Тромбоэмболия ветвей легочной артерии

Лечение

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска: Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г).Дозировки: В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C. Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают.Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают.Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов.Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

 Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

• Остановка сердца. Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).  
• Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания.  Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.  
• Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия. Проводят искусственную вентиляцию легких.  
• Гипотензия (снижение артериального давления). Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА

• массивная тромбоэмболия;
• ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение;
• тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
• резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
• хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
• резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии

• Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
• Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Симптомы венозных тромбозов

Если просвет венозного ствола перекрывается тромбом, нарушается работа всей венозной системы. Флеботромбоз обычно сопровождается тяжелым интоксикационным синдромом. Заболевание проявляется отечностью, набуханием вен и синюшностью кожи в месте поражения, миалгией, кардиалгией, онемением и тяжестью в ногах. Бессимптомное течение тромбоза является самой опасной формой патологии, приводящей к летальному исходу.

Тромбоз вен нижних конечностей — сосудистое заболевание, часто сопровождающееся развитием тяжелых осложнений. Тромбоз глубоких вен ног обычно поражает бедренную вену и проявляется болью в месте тромба, гиперемией и гипертермией кожи, отеком конечности. Боль в ноге часто начинается как судороги или онемение. Интенсивность болевого синдрома повышается во время ходьбы или при подъеме по лестнице. В тяжелых и запущенных случаях возникает чувство распирания в ногах, появление синюшности кожи и расширение поверхностных вен на внутренней стороне бедра.

Илеофеморальный тромбоз — венозная патология, вызванная закупоркой тромбом бедренной и подвздошной вен. Она проявляется отеком конечности, синюшным или багрово-красным цветом кожи, появлением на ней коричневых точек, лихорадкой, болью в ноге, иррадиирующей в пах и постепенно усиливающейся. Общее состояние пациента остается при этом удовлетворительным.

Геморроидальный тромбоз довольно часто возникает у женщин после беременности и родов. Способствуют появлению геморроидального тромбоза следующие факторы: злоупотребление алкоголем, длительное переохлаждение, хронические запоры, чрезмерное перенапряжение. Симптомами патологии являются: боль, зуд, жжение и отек в области ануса, спазм сфинктера, травматизация геморроидальных узлов с их последующим инфицированием. При появлении лихорадки, выделений из прямой кишки и геморроидального кровотечения следует незамедлительно обратиться к врачу.

Тромбоз кавернозного синуса — опасная для жизни человека патология, обусловленная закупоркой сгустком пещеристой пазухи мозга. Причиной патологии являются инфекционно-воспалительные заболевания глаз и носа с распространением инфекции в головной мозг. Заболевание проявляется сильной головной болью, ухудшением зрения, выпячиванием глаз, судорогами, диспепсией, спутанностью сознания, лихорадкой. Признаками тромбоза кавернозного синуса также являются: расстройство нервной системы, боль в шее при сгибании, отек век, потеря лицевой чувствительности. При отсутствии лечения больные с тромбозом кавернозного синуса могут впасть в кому. Часто заболевание приводит к развитию таких осложнений, как слепота, инсульт, дисфункция эпифиза. Прогноз заболевания часто неблагоприятный.

Тромбоз подключичной вены возникает у спортсменов и лиц, занятых тяжелым физическим трудом. Заболевание имеет благоприятный прогноз и ограничивается поражением рук. Пациенты жалуются на покалывание и жжение в пораженной конечности, пульсирующую и распирающую боль и отек руки. Тромбоз подключичной вены, обусловленный ее длительной катетеризацией, часто переходит на внутреннюю яремную вену и проявляется соответствующими клиническими признаками.

Тромбоз сетчатки глаза — геморрагическая ретинопатия, вызванная окклюзией ЦВС и ее ветвей преимущественно у лиц, страдающих гипертонией, атеросклерозом, сахарным диабетом, системными васкулитами, болезнями крови. Полная окклюзия проявляется резким падением остроты зрения вплоть до слепоты, неполная — медленным ухудшением зрения. Больные жалуются на темные пятна и пелену перед глазами, искаженное видение предметов. Лечение патологии направлено на восстановление кровотока в сетчатке и улучшение трофических процессов в ней.

Патология тромбоэмболия

Это состояние, при котором тромб отрывается от места своего образования, попадает в кровь и вызывает острую закупорку (эмболию) в области окклюзированного сосуда. В результате в таком месте прекращается кровоток, что ведет к ишемии – местному снижению кровоснабжения. Тромбоэмболии предшествуют замедление кровотока, повышение свертываемости крови, тромбоз. Также она может выступать следствием хирургических вмешательств, осложнений травм и заболеваний, связанных с тромбообразованием. Тромбоэмболия (ТЭ) – опасная патология, угрожающая жизни человека.

Причины

Общей причиной развития тромбоэмболии является оторвавшийся тромб. Он представляет собой сгусток крови, скопившийся в сосуде и нарушающий нормальный кровоток в нем. Тромб может оторваться в результате элементарных процессов – при естественном опорожнении кишечника, сильном кашле, во время родов. Развитие тромбоэмболии проходит четыре этапа:

1. Образование в результате определенных отклонений в организме тромба или эмбола (пузырька воздуха, сгустка жировой ткани, лимфы разросшихся колоний микроорганизмов).
2. Отрыв тромба от стенки сосуда.
3. Эмболия (перемещение) его по кровяному руслу.
4. Закупорка тромбом того или иного сосуда, что ведет к развитию тромбоза и тромбоэмболии.

Тромб представляет собой своеобразную «пробку», которая перекрывает кровоток. Он выступает основной причиной развития тромбоэмболии. Факторы риска образования и отрыва тромбов следующие:

• гипертония;
• гипертонический криз;
• прием медикаментов, повышающих свертываемость крови;
• инсульт;
• варикозная болезнь;
• ожоги, обморожения, кровотечения;
• сердечная недостаточность;
• обезвоживание;
• наследственная предрасположенность;
• атеросклероз;
• сахарный диабет;
• опухоли;
• инфаркт;
• избыточный вес;
• курение;
• малоподвижный образ жизни;
• беременность, роды;
• прием оральных контрацептивов;
• длительное нахождение в одном положении и дальнейший резкий подъем.

Классификация

Тромб может образоваться и оторваться в любом сосуде. С учетом этого критерия тромбоэмболия классифицируется на несколько видов. Она может поражать сосуды:

• головного мозга;
• легочной артерии;
• коронарные;
• спинного мозга;
• почечной артерии;
• нижних конечностей;
• мезентеральных (брыжеечных) артерий и вен.

Отдельно выделяют эмболию околоплодными водами. Это попадание амниотической жидкости в систему кровообращения матери, что вызывает у нее анафилактоидную реакцию. По другой классификации тромбоэмболии делят на несколько степеней тяжести. Они отличаются объемом отключенного кровотока. Чем сильнее он закрыт тромбом, тем тяжелее и опаснее состояние пациента. Всего выделяют четыре степени закупорки сосудов:

• Первая (немассивная). Поражено менее 25% от общей пропускной способности кровяного русла. Закупориваются преимущественно небольшие сосуды.
• Вторая (субмассивная). На этой стадии блокируется уже около 30-50% всего кровотока. Поражены чаще долевые артерии или сегментарные сосуды. У пациента проявляются симптомы, указывающие на недостаточность правого желудочка.
• Третья (массивная). Блокируется 50% и более от кровяного русла сосуда. Такая степень поражения характерна для закупорки главной артерии и легочного ствола. Симптомы патологии очевидны: шок, гипотензия системного характера.
• Четвертая. Поражено уже более 75% кровяного русла, что ведет к смертельному исходу.

Как лечат тромбоэмболию

Для эффективного лечения необходимо как можно раньше посетить специалиста, если возникло подозрение на такое заболевание, как тромбоэмболия нижних конечностей. Лечение должно быть комплексным.

Прежде всего врач назначит препараты-антикоагулянты, которые способствуют разжижению крови. Также необходимо проводить терапию того заболевания, которое послужило толчком к развитию такой патологии.

Практически всегда применяются обезболивающие препараты, противовоспалительные средства.

Проводится тромболитическая терапия. Используют такие лекарственные средства:

• «Гепарин».
• «Тинзапарин».
• «Укрокиназа».
• «Стрептокиназа».
• «Фраксипарин».

Препараты назначают внутривенно в течение 10 дней. При этом необходим постоянный контроль за свертываемостью крови — каждые пару дней. Также назначают «Варфарин» в таблетках. Это лекарство могут назначить для применения в течение года. Еще показаны антиспастические лекарства против спазмов.

Терапия должна быть направлена на восстановление тканей и улучшение кровотока в нижних конечностях.

Если лечение не дает необходимого эффекта, может потребоваться хирургическое вмешательство. Удаление тромба из сосуда чаще всего происходит при закупорке бедренной и подколенной артерий. Тромбоэктомия может проводиться в экстренных случаях, когда становится ясно, что терапия не будет эффективной.

После операции больной находится под контролем врача, при этом, чтобы исключить застой крови в сосудах, показана на ранних сроках умеренная физическая активность.

Диагностика

Врачу достаточно осмотреть пораженную ногу и опросить пациента на предмет субъективных ощущений, чтобы поставить диагноз. В некоторых случаях может возникнуть проблема с его точностью. Тогда применяются следующие методы:

1. Глубокий опрос больного. Врачу нужно выяснить, присутствуют ли в анамнезе заболевания, становящиеся толчком для развития артериальной эмболии или тромбоза. Если таковые отсутствуют, причиной состояния может быть аневризма артерий – брюшной или подвздошной. Также нельзя исключать присутствие у человека добавочного ребра.
2. Проведение исследований для исключения опухоли в легких, пневмонии с помощью компьютерной томографии, бронхографии, бронхоскопии.
3. Определение места локализации закупорки. Для этого врач пальпирует больную ногу, щупает пульс, а также проводит тест на чувствительность разных зон.
4. Оценка степени ишемии.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии

Остановка движения тромба происходит в прямых сосудах, доставляющих жидкую соединительную ткань от легких к сердечной мышце, или же в их ветвях. Последствия напрямую зависят от количества «флотирующих» частиц, их размеров. Чем больше образование, тем скорее увеличится вероятность абсолютного перекрытия жизненно важных артерий.

Чаще всего заболевание диагностируется у пациентов с имеющимися проблемами в работе сердечно-сосудистой системы, включая нарушения в развитии клапанов.

Тромбоэмболия часто является осложнением послеоперационного вмешательства на брюшной полости, в области таза, включая органы репродуктивного назначения. Диагноз может быть связан с образованием тромбов. Многие из них, некоторое время, ведут себя скрытно. Патология считается проблемой пожилого возраста, так как со временем происходит износ сосудов, чаще распространены заболевания крови.

Внимание!

Люди, страдающие онкологическими заболеваниями, ожирением, а также те, кто ведет малоподвижный образ жизни, более всего подвержены тромбоэмболии легочной артерии.

В медицинских кругах тромбоэмболия не считают редким диагнозом. По среднестатистическим подсчетам, примерно 500-600 тысяч человек в год обращаются в медучреждения с этим вопросом. Половину пациентов из этого числа, к сожалению, спасти оказывается невозможным. Это происходит из-за образования тромбов, их неожиданного отрыва и скорости передвижения. Частички крови могут вести себя тихо всю жизнь, а могут оторваться, совершенно незаметно.

Помимо концентрации тромбов в нижних конечностях и тазовой области, они могут появляться в правом предсердии, в верхних конечностях, но такое состояние наблюдается уже более редко. Алгоритм прост: при травме верхнего покрова сосудистого русла, открывается следующий слой, который способствует более быстрому свертыванию кроветворной жидкости, к этому участку присоединяются другие частички.

Типы патологии:

• массивная – поражает две третьих части легочных ветвей (болезненность ведущих артерий, а также самого ствола), провоцирует снижение артериального давления, приводит к шоковому состоянию;
• субмассивная – поражает одну третью часть сосудистой сетки (патология отдельно взятых сегментарных участков органов дыхания), может быть задет правый желудочек сердечной мышцы, наблюдаться нарушения функций миокарда;
• немассивная – проявляется в виде поражения менее чем одной третьей части всей дыхательной структуры (речь идет об отдаленных артериях за средней частью), сопровождается минимальным количеством признаков или их полным отсутствием, вызывает инфаркт одного из органов дыхания.

Лечение

Основной целью терапии при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и профилактика формирования тяжелой, хронической постэмболической легочной гипертензии.

Общие лечебные мероприятия включают:

• соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
• катетеризацию центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения центрального венозного давления;
• ингаляцию кислорода через носовой катетер;
• при развитии кардиогенного шока — внутривенные инфузии добутамина, реополиглюкина декстрана; при инфаркт-пневмонии — антибиотики.

Самым радикальным методом лечения пациентов с ТЭЛА и хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) является хирургическая операция, заключающаяся в легочной эндартерэктомии. Все больные с подозрением на ТЭЛА и ХТЭЛГ должны подвергаться детальному обследованию с целью возможности применения хирургического вмешательства.

Показаниями к операции легочной эндартерэктомии служат организованные тромбоэмболы, доступные для хирургического удаления, локализованные в главной, долевой и сегментарных ветвях легочной артерии, III—IV функциональный класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Однако далеко не всем пациентам с ТЭЛА и ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. Не представляется возможным проведение операций больным с дистальным характером поражения. Кроме того, у прооперированных пациентов нередко (более чем в 30% случаев) встречаются резидуальные и персистирующие формы выраженной легочной гипертензии после эндартерэктомии.

Все сказанное делает чрезвычайно актуальной проблему консервативной (лекарственной) терапии ТЭЛА и ХТЭЛГ. В качестве примера приведем два современных препарата для лечения ХТЭЛГ — илопрост и риоцигуат.

Илопрост — ингаляционный препарат для лечения легочной гипертензии (после ТЭЛА и ХТЭЛГ), позволяющий повысить переносимость физической нагрузки, уменьшить выраженность симптомов, улучшить легочную гемодинамику. Препарат характеризуется минимальным риском системных побочных эффектов и лекарственных взаимодействий.

Риоцигуат — стимулятор растворимой гуанилатциклазы, основной рецептор оксида азота. Начальная доза составляет 1 мг 3 раза в сутки; фаза титрования — 8 недель, в последующие 8 недель доза риоцигуата увеличивается до 2,5 мг 3 раза в сутки. Клинические исследования показали, что терапия риоцигуатом обладает хорошей переносимостью. Среди побочных явлений отмечаются гипотензия, диспепсические симптомы.

Таким образом, оба обозначенных препарата показаны при неоперабельной ХТЭЛГ, а также при персистирующей/резидуальной форме ХТЭЛГ после тромбэндартерэктомии.

При тяжелом течении заболевания применяется краткосрочный тромболизис: внутривенное введение 100 мг рекомбинантного активатора плазминогена в течение 2 часов. Могут использоваться большие дозы урокиназы или стрептокиназы (стрептокиназа 250 000 ед внутривенно в течение 30 минут, затем инфузия со скоростью 100 000 ед в час 2,5-3 млн ед в сутки).

Антикоагулянтная терапия проводится гепарином 10 000 ед внутривенно, затем инфузия со скоростью 1000 ед в час или подкожное введение 5000-7000 ед каждые 4 часа в течение 7-10 дней.

При неэффективности тромболитической терапии и сохранении симптоматики шока выполняется тромбоэмболэктомия (в специализированном стационаре).

При относительно нетяжелом течении ТЭЛА применяется:

• антикоагулянтная терапия нефракционированным или низкомолекулярным гепарином;
• далтепарин натрия — 100 аХа ед/кг массы тела 2 раза в сутки;
• эноксапарин натрия — 1-1,5 мг/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• надропарин кальция- 85 аХа или 171 аХа ед/кг массы тела, соответственно 2 или 1 раз в сутки;
• непрямые антикоагулянты (варфарин под контролем международного нормализованного отношения). Назначают за 2-3 дня до отмены прямого антикоагулянта, используют в течение 1,5-2 месяцев.

В случае рецидива ТЭЛА на фоне антикоагулянтной терапии прибегают к имплантации кава-фильтра.

Эффект тромболитической терапии оценивается по клиническим признакам (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза и др.), данным электрокардиографии и эхокардиографии (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца), результатам повторной рентгенографии и перфузионной сцинтиграфии легких или ангиопульмонографии.

Больные, перенесшие ТЭЛА (особенно тяжелую форму), должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 6-12 месяцев.

Гуревич М.А.

2015 г.

ТЭЛА неотложная помощь

ТЭЛА является острым состоянием, поэтому пациенту требуется проведение экстренных лечебных мероприятий по оказанию первичной медицинской помощи:

Обеспечение полного покоя пациенту и немедленное проведение полного комплекса реанимационных мероприятий, включая кислородную терапию и ИВЛ (при  наличии показаний).

Проведение антикоагулянтной терапии на догоспитальном этапе (внутривенное введение нефракционированного Гепарина в дозе 10000 ЕД вместе с 20 мл реополиглюкина).

Внутривенное введение Но-шпы в дозе 1 мл 2% раствора, Платифилина 1мл 0,02% раствора и Эуфиллина 10 мл 2,4% раствора. Перед применением Эуфиллина необходимо уточнить ряд моментов: нет ли у пациента эпилепсии, отсутствие признаков инфаркта миокарда, отсутствие выраженной артериальной гипотензии, отсутствие эпизодов пароксизмальной тахикардии в анамнезе.

При наличии загрудинной боли сжимающего характера показано проведение нейролептаналгезии (внутривенное введение Фентанила 1 мл 0,005% раствора и Дроперидола 2 мл 0,25% раствора).

При нарастании признаков сердечной недостаточности рекомендовано внутривенное введение Строфантина 0,5-0,7 мл 0,05% раствора или Коргликона 1мл 0,06% раствора в сочетании с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенное введение Новокаина 10 мл 0,25% раствора и Кордиамина 2 мл.

При наличии признаков стойкого коллапса следует применить внутривенно-капельную инфузию Реополиглюкина 400 мл с добавлением Преднизолона 2мл 3% раствора. Противопоказаниями к применению реополиглюкина являются: органические поражения мочевыделительной системы, сопровождающиеся анурией, выраженные нарушения системы гемостаза, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Выраженный болевой синдром является показанием к применению наркотического анальгетика Морфина 1 мл 1% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно. Перед применением морфина обязательно необходимо уточнить наличие судорожного синдрома у пациента в анамнезе.

После стабилизации состояния больного необходимо в экстренном порядке доставить в кардиохирургический стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Анализы и диагностика ТЭЛА

Инструментальная диагностика данного состояния включает:

• Рентгенография грудной клетки. В легких выявляют дисковидные ателектазы, приподнятый купол диафрагмы или плевральный выпот. Все эти признаки неспецифичны, но исключают различные причины боли и одышки.
• ЭКГ.
• Эхокардиография. Имеет ключевое значение в диагностике, прежде всего у больных с нестабильной гемодинамикой. Это исследование непосредственно выявляет тромбы в правых отделах сердца, и тромбы в крупных артериях легких (ствол и главные ветви). Косвенным признаком ТЭЛА, выявляемым при эхокардиографии, является перегрузка правых камер. Выявляют косвенный признак тромбоза легочной артерии — перегрузку правого желудочка: расширение полости желудочка, необычное движение перегородки между желудочками и D-образную форму левого желудочка.
• УЗИ глубоких вен конечностей.
• Специальный метод исследования — вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Это безопасное исследование, которое заключается в введении альбуминовых микросфер внутривенно, которые мечены технецием. Альбуминовые микросферы блокируют легочные капилляры и по этому признаку оценивают перфузию легких. Данное исследование дополняют исследованием вентиляции, что повышает специфичность обследования (при тромбозе вентиляция в сегментах легких, в которых плохое кровоснабжение, остается нормальной). То есть, выявляется несоответствие вентиляции и перфузии. Радиоактивное излучение при сцинтиграфии ниже, чем при выполнении КТ-ангиографии. Выполнение только перфузионной сцинтиграфии можно проводить больным с нормальной рентгенограммой.
• КТ-ангиография. Это исследование стало методом выбора диагностики патологии сосудов легких. Можно просматривать легочные артерии до сегментарных ветвей. Специфичность метода составляет 96%. Методика является оптимальной для диагностики у больного, состояние которого стабильно. В другом случае больной не может быть транспортирован из реанимации.
• Легочная ангиография считается золотым стандартом диагностики ТЭЛА. Однако выполняется редко, поскольку появилась менее инвазивное исследование КТ-ангиография. Диагностика основана на выявлении тромба, который дает дефект наполнения ветви легочной артерии или оно полностью отсутствует. Метод позволяет получить снимки периферических легочных артерий и выявить тромбы 1-2 мм в самых мелких артериях. Для исследования вводится контрастное вещество.

ЭКГ признаки ТЭЛА и рентгенографические признаки

Исследования крови:

D-димер — продукт деградации фибрина. Повышение его в плазме отмечается при остром тромбозе — это объясняется активацией фибринолиза и коагуляции. Нормальный уровень D-димера говорит о том, что диагноз ТЭЛА маловероятен. Также этот показатель неспецифичен, поскольку гиперпродукция фибрина отмечается при воспалении, кровотечении, инфаркте миокарда, аневризме аорты, онкологических процессах, травме, хирургических операциях. Специфичность D-димера при тромбозе уменьшается с возрастом

На этот показатель обращают внимание во время лечения, поскольку повышение его уровня после окончания лечения антикоагулянтами свидетельствует о риске рецидива.
При тромбоэмболии повышается уровень мозгового натрийуретического пептида, что связано с растяжением правого желудочка. Степень повышения пропорциональна тяжести больного

Однако, повышение данного маркера неспецифично, поскольку может наблюдаться при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, сепсисе и тахикардии. Тем не менее, отсутствие значительного повышения свидетельствует о благоприятном прогнозе ТЭЛА.

Online-консультации врачей

Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками

Консультация невролога

Консультация массажиста

Консультация онколога

Консультация психиатра

Консультация кардиолога

Консультация сурдолога (аудиолога)

Консультация хирурга

Консультация ортопеда-травматолога

Консультация специалиста банка пуповинной крови

Консультация сосудистого хирурга

Консультация трихолога (лечение волос и кожи головы)

Консультация генетика

Консультация гастроэнтеролога

Консультация аллерголога

Новости медицины

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Щедрость продлевает жизнь,
07.09.2020

Универсальной диеты не существует, — ученые,
19.06.2020

Новости здравоохранения

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Ученые выяснили, за какое время солнце убивает COVID-19,
28.05.2020

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Тромбоэмболия лёгочной артерии – Инновационный сосудистый центр

Диагностика ТЭЛА

 Клинические проявления ТЭЛА зависят от локализации эмболов, степени нарушения лёгочного кровотока и сопутствующих заболеваний. Клинические признаки, хотя и не специфичны, дают основание заподозрить заболевание и ориентировочно судить о локализации поражения.

При эмболии дистальных ветвей лёгочных артерий у большинства больных появляются симптомы инфарктной пневмонии: резкие “плевральные” боли в груди, связанные с дыханием, одышка, кашель со скудной мокротой, лихорадка. Кровохарканье наблюдается лишь в 1/3 случаев.

При объективном обследовании выявляются влажные хрипы, шум трения плевры. Слудует учитывать, во-первых, что у 60% больных инфарктная пневмония не развивается (и тогда симптомы отсутствуют), а во-вторых, на формирование инфаркта необходимо 2-3 дня после эмболии.

При наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы дистальная эмболия может проявляться коллапсом и симптомами правожелудочковой недостаточности. При массивной ТЭЛА эмболы локализуются в лёгочном стволе или главных лёгочных артериях.

Она обычно проявляется симптомами острой сердечно-лёгочной недостаточности: коллапсом, выраженной одышкой, тахикардией, болью за грудиной. В случае выключения из кровообращения более 60% артериального русла лёгких, появляются увеличение печени, набухание шейных вен.

При подозрении на ТЭЛА обязательны исследования: – электрокардиография – эхокардиография – рентгенография грудной клетки – перфузионная (перфузионно-вентиляцонная) сцинтиграфия лёгких или спиральная компьютерная томография или ангиопульмононография – ультразвуковое исследование магистральных вен ног.

На ЭКГ наиболее типичными признаками являются появление Q в III отведении, глубокого S в I отведении и отрицательного Т в III отведении (синдром МакГинн-Уайт), а также блокада правой ножки пучка Гиса.

Возможно появление отрицательных симметричных зубцов Т в отведениях V1-3(4); подъём ST в III, aVF, aVR и V1-3(4); смещение переходной зоны к левым грудным отведениям. Только у трети пациен- тов на ЭКГ отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца.

У 20% больных с ТЭЛА изменения на ЭКГ отсутствуют.

На рентгенограмме можно выявить расширение верхней полой вены, увеличение правых отделов сердца, выбухание конуса лёгочной артерии, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, плевральный выпот, – однако все эти симптомы малоспецифичны.

Тем не менее, данные рентгенографии имеют значение для исключения пневмонии, пневмоторакса, инфаркта миокарда, перикардита.

Эхокардиография может подтвердить диагноз ТЭЛА и дифференцировать её с другими острыми заболеваниями сердца.

На эхокардиограмме выявляются гипокинезия и дилатация правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; трику- спидальная регургитация; отсутствие или уменьшение респираторного спадения нижней полой вены; дилатация лёгочной артерии; признаки лёгочной гипертензии.

Мультиспиральная КТ с контрастированием сосудов позволяет визуализировать тромбы в лёгочной артерии, а также изменения лёгких, обусловленные другими заболеваниями, проявляющимися дефектами перфузии или наполнения. Чувствительность этого метода высока при локализации эмболов в крупных лёгочных артериях и существенно снижается при поражении субсегментарных и более мелких артерий.

Ангиопульмонография признаётся “золотым стандартом” в диагностике ТЭЛА. Признаками эмболии при данном исследовании служат: ампутация сосуда или дефект наполнения в его просвете. Лабораторный метод определения Д-димера используется для исключения ТЭЛА.

Нормальный его уровень в плазме позволяет с точностью до 90% отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА у больных с низкой или средней клинической вероятностью. Диагноз ТЭЛА устанавливают путём анализа результатов клинического, инструментального и лабораторного исследований.