Пневмония: симптомы у взрослых, лечение и профилактика

Лечение атипичной пневмонии

Лечение атипичной пневмонии состоит из двух основных этапов – это снятие интоксикационного синдрома, облегчение развившихся симптомов и жалоб, и непосредственное воздействие на возбудителя патологии. И на первое место всегда должны выступать антибиотики при атипичной пневмонии, которые являются обязательными средствами при лечении этой болезни.

Как правило, назначают следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины, пенициллины, фторхинолоны, макролиды, тетрациклины. Следует отметить, что антибиотики при атипичной пневмонии, вызванной микоплазменной инфекцией, нужно лечить назначением группы макролидов, так как именно этот вид лекарственного средства способен элиминировать данного возбудителя. Эту же группу рекомендовано назначать при выявлении в качестве возбудителя хламидий. Однако иногда получают хороший результат и при использовании тетрациклиновой группы, а также фторхинолонов.

При развитии легионеллёзной атипичной пневмонии рекомендовано назначать любую из предложенных групп антибиотиков, однако, лучше всего ориентироваться на полученный результат посева на питательную среду.

В случае диагностирования атипичной пневмонии, возбудителем которой является вирус, нужно также назначать антибиотики, так как имеется высокий риск присоединения вторичной бактериальной флоры.

Продолжительность приёма антибактериальной группы лекарственных препаратов зависит от общего состояния больного, его реакции на проводимую терапию и развитие осложнений, но примерно составляет около 7 — 14 дней.

В качестве средств симптоматического лечения рекомендуется применять:

— При высокой температуре — жаропонижающие препараты.

— Для облегчения симптомов кашля, улучшения отхождения мокроты назначают муколитики либо отхаркивающие средства.

— Рекомендовано принимать витамины, назначать иммуномодуляторы для улучшения защитных сил организма.

— В случае развития одышки, нарушения дыхания назначают кортикостероидные препараты.

— При вовлечении в процесс заболевания центральной нервной системы рекомендовано применять диуретические препараты.

При лечении атипичной пневмонии, вызванной вирусом, обязательно нужно принимать противовирусные препараты. Наиболее хорошо зарекомендовавшим себя при данной патологии является Рибавирин.

При развитии тяжёлой дыхательной недостаточности, быстрого ухудшения состояния больного обязательно следует переводить пациента в отделение реанимации с подключением к аппарату ИВЛ и с назначением соответствующих препаратов для снятия внезапно развившейся симптоматики.

Также очень важно на весь период развития заболевания соблюдать постельный режим, по крайней мере, эта рекомендация является обязательной на период развития высокой температуры. Соблюдение адекватного питьевого режима — это одно из важнейших условий для предотвращения усиления интоксикационного синдрома, для скорейшего выведения токсинов из организма пациента, снижения риска обезвоживания и нарушения электролитного баланса в результате длительной лихорадки

Нередко многие больные прибегают к применению народных методов лечения атипичной пневмонии и в качестве дополнительных способов лечения к основной терапии, назначенной врачом, это не запрещается. Наиболее распространёнными продуктами из народной медицины, используемыми при лечении, являются мёд, листья мать-и-мачехи, малины для заваривания настоев, липы, смородины, а также чеснок и лук.

Очень важно в случае заболевания беременной женщины любым из вариантов атипичной пневмонии и независимо от тяжести течения рекомендовать госпитализацию в отделение для полного обследования, наблюдения и назначения соответствующего лечения во избежания формирования осложнений, способных повлиять на здоровье матери и плода

Лечение воспаления легких без температуры

Первое, что назначат терапевт, пульмонолог – это антибиотики. При неопределенном возбудителе заболевания применяют препараты, имеющие широкий спектр действия. Как бы человек ни относился к антибиотикам, воспаление легких без температуры у взрослых с любыми симптомами, чем лечить, определяет только врач.

В случае с пневмонией в любом ее проявлении без антибиотиков не обойтись. Ведь надо же убить патогены, вызвавшие заболевание, уничтожить их полностью, чтобы болезнь не ушла в хроническую стадию, не давала бы тяжелых рецидивов.

Интересно! Чем эффективно лечить ангину у взрослых и детей

Основная схема лечения пневмонии:

1. Назначение антибиотиков, часто одновременно двух, чтобы помочь организму бороться с проникшей инфекцией. Когда поступает результат лабораторного исследования мокроты от кашля с выявлением возбудителя, врач может поменять антибиотик. Проводится проверка на чувствительность возбудителя к разным антибиотикам, выбирается наиболее действенный препарат. За ходом лечения постоянно наблюдает врач, проводит ежедневные осмотры пациента. Если состояние не улучшается, больному назначаются антибиотики более сильного действия. Антибактериальная терапия включает антибиотики 2-го и 3-го поколений – наиболее действенные против воспаления легких. Врачи признают антибиотики группы фторхинолонов, цефалоспоринов, макролидов. Здесь врачи отдают предпочтение Мукопронту, Мукодину, Мукобене, Ацетилцистеину, Амбробене и Лазолвану. Лечение антибиотиками длится 10 дней.
2. При наличии кашля пациенту назначают средства отхаркивающего и муколитического действия. Они выводят из дыхательных путей слизь вместе с инфекционными возбудителями.
3. Когда появляется температура, врач подключает к комплексу терапии средства жаропонижающего действия. Они назначаются только при высоких показателях температуры, когда она держится длительное время. Если заболевание протекает без температуры, такие средства не применяются.
4. Для помощи иммунитету в борьбе с инфекцией назначаются иммуностимуляторы и витаминные комплексы.
5. Когда анализы подтверждают вирусную этиологию заболевания, врачи назначают противовирусные препараты, действующие против аденовируса, парагриппа. Часто их назначают одновременно с антибиотиками.
6. При грибковой или паразитарной этиологии заболевания вместе с антибиотиками врач назначает препараты антимикотического  или противопаразитарного действия.
7. Наличие ярких проявлений гипоксии в условиях реанимационного отделения проводят кислородотерапию с подключением пациента к аппарату искусственной вентиляции легких, с проведением мониторинга состояния дыхательных путей.
8. Симптоматическое лечение требуется при наличии осложнений на сердце, почки.
9. Назначаются пробиотики, улучшающие работу кишечника в ситуации активного воздействия антибиотиками, назначают и сорбенты, чтобы облегчить выведение токсинов.
10. Если течение болезни не вызывает у врача опасений, пациентов лечат дома. При пневмонии без температуры пациенту следует соблюдать постельный режим, не лежать, находиться в полусидящей позе. Помещение должно постоянно проветриваться, обязательно дважды в день проводить влажную уборку с использованием антибактериальных, обеззараживающих средств. При воспалении легких у взрослых без температуры с кашлем и симптомами задержки слизи пациенту проводят особый массаж, в ходе которого «отбивают» слизь от стенок дыхательных путей, помогают ее выведению с кашлем.

На время болезни пациенту требуется соблюдать диету с включением низкокалорийных блюд, легко усваиваемых пищеварением. Требуется пить больше жидкости в виде морса, сока, чая на лекарственных травах. Это предотвратит обезвоживание организма, появления высокой температуры.

Врачи не рекомендуют лежать в одном положении, надо чаще переворачиваться на бок, чтобы предотвратить застой слизи и, самое опасное – образования спаек в воспаленных тканях легких. С 3-4 суток от начала болезни рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику 3-4 раза в течение дня.

Лечение

Терапия патологического процесса этиотропная. Нужно бороться с основным возбудителем. Подавлять и уничтожать его.

Симптоматическая коррекция также проводится. Цели тут две: нормализовать самочувствие человека и предотвратить осложнения.

Лечение проявлений пневмонии будет таким:

• Болевые ощущения: анальгетики последнего поколения на основе метамизола натрия или противовоспалительные нестероидного характера (Нурофен, Ибупрофен, Кеторол).
• Одышка, удушье. Бронходилататоры (Беродуал, Сальбутамол), глюкокортикоиды (Преднизолон в умеренных количествах и аналоги).
• Слабость, сонливость, падение работоспособности — постельный режим.
• Обезвоживание на фоне потливости — солевые растворы (натрия хлорид, сульфат магния) с глюкозой. Также обильное питье.
• Головные боли, признаки общей интоксикации. Инфузионная терапия в капельницах, плюс анальгетики.
• Кашель. Сначала — отхаркивающие, чтобы ускорить очищение дыхательных путей. Затем — средства для подавления рефлекса.
• Воспаления глаз — антибактериальные капли, противовирусные и противовоспалительные.
• Ринит. Сосудосуживающие препараты и антибиотики.
• Нарушения работы сердца — антиаритмические, бета-блокаторы.

Задача очень непростая. Самостоятельно корректировать признаки нельзя.

Понять, что пневмония проходит, можно по отступлению симптомов, но возможен период мнимого благополучия. Чтобы делать выводы, нужно хотя бы неделю регистрировать позитивную динамику.

Причины развития (этиология и патогенез)

Существует ряд инфекционных агентов (возбудителей), которые вызывают появление и развитие заболевания. Передаваться они могут рядом способов, самыми распространенными из которых являются:

• Воздушно-капельный;
• Контактно-бытовой;
• Через лимфу либо кровь из других тканей организма, пораженных инфекцией;
• С частицами пищи, рвотных масс, которые случайно попадают в органы дыхания.

пути заражения пневмонией

Но попадание в легкие возбудителя еще не гарантирует развитие болезни пневмонии. Запуску болезни способствуют различные факторы:

• Снижение иммунитета, которое может быть как постоянным, так и временным, и часто обусловлено наличием тяжелых хронических заболеваний, неправильным питанием, вредными привычками;
• Переохлаждение;
• Стрессы;
• Нарушение работы нервной системы;
• Наличие в анамнезе острых респираторных заболеваний, которые не предавались лечению или были излечены не до конца;
• Перенесенные травмы органов дыхания;
• Хронические болезни дыхательной системы, в том числе вызванные частыми простудными болезнями;
• Наличие сердечной недостаточности, сахарного диабета;
• Вредные привычки (курение, алкогольная, наркотическая зависимость).

Реже встречается пневмония неинфекционного происхождения. Патология может быть вызвана такими причинами:

• Травма грудной клетки;
• Аллергическая реакция;
• Воздействие на организм токсических веществ;
• Влияние ионизирующего излучения.

Диагностика: процедуры и особенности проведения

Диагностика воспаления легких предполагает, что в комплексе проводятся такие процедуры:

• осмотр у врача, который выявит основные признаки, характерные для воспаления легких взрослых. Также доктор выслушивает жалобы, после чего направляет для проведения процедуры проведения лабораторных анализов и обследования с помощью современного оборудования;
• рентгенография грудной зоны, которая требуется практически во всех случаях для уточнения диагноза. При помощи рентгенографии можно четко рассмотреть очаги, выявить, какая стадия заболевания на текущий момент, установить факт частичной или обширной пневмонии;
• исследование мокроты под микроскопом при помощи метода серологической диагностики. При помощи такой методики можно установить наличие определенной инфекции в организме, которая спровоцировала воспаление легких;
• диагностика посредством взятия анализа крови информирует о числе белых кровяных телец, то есть позволяет выявить вирусную или бактериальную природу заболевания;
• бронхоскопическая диагностика – считается неприятной процедурой, однако дате возможность врачу детально изучить бронхи, выявить воспаление легких. Проведение процедурыподразумевает, что в нос или рот пациента вставляется тонкая трубка, при помощи которой можно взять анализ мокроты из легкого и бронхов. Иногда необходима пункция при воспалении легких в осложненной форме с целью удалить из легкого взрослого человека скопившуюся жидкость и мокроту.

Воспаление легких диагностируется врачом, основываясь на жалобах пациента, наличии у него затрудненного дыхания, температуры, одышки и других основных признаков.

Проведение диагностики и исследований ставит перед собой цель определить стадию и форму заболевания, среди которых основными являются:

• острая пневмония, или крупозное воспаление легких – характеризуется чрезмерным ознобом и повышением температуры до максимума 40 градусов. При одностороннем воспалении легких появляется значительная боль в боку, а при двустороннем боль может болеть вся грудная клетка и зона между лопатками. При этом наблюдаются значительные затруднения и проблемы с дыханием у взрослого, сухой кашель часто переходит в отхаркивание мокроты с кровяными сгустками;
• вялотекущая форма – наблюдается температура до 38 градусов, вялость и общее недомогание, утеря аппетита. Данная форма пневмонии у взрослых часто возникает как осложнение после перенесенной на ногах простуды или бронхита;
• затяжная форма – ее диагностируют как последствие недолеченной острой пневмонии, может наблюдаться атрофия легочного органа и нарушение доставки кислорода, если лечение не продолжить в условиях стационара.

Непосредственно от тщательной и глубокой диагностики и квалификации врача, грамотного определения причины и симптомов зависит правильность назначения терапии.

Как вылечить пневмонию у ребенка?

У большего количества детей болеющих пневмонией, лечение проводится в домашних условиях. Но, к сожалению, некоторая часть госпитализируется. Как правило, поводом для лечения в больнице является:

• Общее тяжелое состояние ребенка, цианоз, отдышка, нарушение сознания, судороги.
• Обезвоживание.
• Число вдыханий больше 40 раз в минуту (у детей грудного возраста больше 70 в минуту).
• Низкое насыщение крови кислородом.
• Значительные изменения на снимках рентгенограммы.
• Возраст ребенка менее 6 месяцев.
• Обоснованное подозрение, что в домашних условиях у ребенка не будет надлежащего ухода.

Способ лечения воспаления легких у детей в основном зависит от фактора вызывающего заболевание. У новорожденных применяется внутривенное введение антибиотиков. Часто применяемыми препаратами являются цефалоспорины 3 поколения либо ампициллин с гентамицином. У детей до 5 лет применяется, прежде всего, амоксициллин либо ампициллин. В случае мягкого хода заболевания и при низкой температуре используются лишь симптоматическое лечение (жаропонижающие препараты, отхаркивающие, ингаляции и т.д.). Следует обеспечить адекватную гидратацию ребенка, а именно надлежащую температуру воздуха и уровень влажности помещения. Воздух должен быть слегка прохладным и увлажненным.

Для детей в возрасте 5-15 лет применяют группу антибиотиков макролиды. В случае бактериальной пневмонии используют амоксициллин либо ампициллин. В тех случаях, когда симптомы заболевания не исчезают, происходит смена антибиотика.

Рекомендуем просмотреть видео от доктора Комаровского – Как лечить пневмонию у детей:

Осложнения пневмонии

Правильное и своевременное лечение даже в домашних условиях, но с неукоснительным следованием рекомендациям врача приводит к выздоровлению и обычно – отсутствию последствий. Но осложнения пневмонии могут быть, что чаще бывает при неправильной, недостаточной или несвоевременной терапии:

• Плеврит;
• Абсцесс, отек легких;
• Миокардит;
• Сердечно-легочная недостаточность в острой форме;
• Эндокардит;
• Сепсис;
• Менингоэнцефалит;
• Инфекционно-токсический шок.

Бывают и другие осложнения от пневмонии, но встречаются они реже.

Для полного представления о заболевании легких и его лечении, можете ознакомиться с рекомендациями ВОЗ о пневмонии.

Watch this video on YouTube

Лекарства при лечении пневмонии

Терапевтические методы включают в себя применение различных лекарственных препаратов. Поэтому сразу возникает вопрос: можно ли вылечить пневмонию антибиотиками? Лекарственное лечение напрямую зависит от причины пневмонии. Воспаление легких, вызванное бактериями или микоплазмами, лечится десятидневным курсом антибиотиков. В свою очередь вирусная пневмония не лечится антибиотиками, в таких случаях назначаются противовирусные препараты, например такие, как римантадин, который зачастую используется при лечении некоторых видов гриппа.

К списку необходимых препаратов относятся:

1. Антибиотики.
2. Средства от кашля.
3. Противовирусные медикаменты.
4. Отхаркивающие препараты.
5. Пробиотики.

Антибиотики

Антибиотики – это вещества, производимые микроорганизмами, которые в малых дозах губительно действуют на другие микроорганизмы и подавляют их развитие. Это могут быть природные антибиотики, полусинтетические или синтетические. Они могут действовать бактерицидно или бактериостатически, либо проявлять оба действия в зависимости от используемой концентрации. Кроме того, антибиотики можно разделить с учетом диапазона их действия. К наиболее распространенным антибиотикам, которые применяются при пневмонии, относятся следующие:

• Пенициллины (Ампициллин, Карбенициллин, Амоксиклав, Аугментин, Пиперациллин).
• Макролиды (Азитромицин, Кларитромицин, Эритромицин).
• Цефалоспорины (Цефуроксим, Цефтриаксон, Цефалексин).
• Фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин).
• Аминогликозиды (Гентамицин, Стрептомицин, Тобрамицин).

Противокашлевые средства

Во время борьбы с воспалением легких, одним из раздражающих симптомов является утомительный кашель. Сухой или мокрый он вызывает раздражение, боль в горле и заметно ухудшает самочувствие. В связи с этим при пневмонии используются средства от кашля, в список которых входят:

• В виде сиропов (Доктор Мом, Бронхикум, Суприма-Бронхо).
• В виде сиропа, таблеток и раствора для ингаляций (Амбробене, Лазолван, Амброксол).
• Сироп и капсулы (Карбоцистеин).
• Сироп и таблетки (Бромгексин).
• Таблетки (Термопсис, Мукалтин).

 Противовирусные препараты

Противовирусные препараты демонстрируют большую эффективность при лечении вирусной пневмонии. Они снижают выраженность симптомов, а также купируют риск развития осложнений. Среди списка основных препаратов стоит выделить:

• Тамифлю и Реленза (при тяжелых стадиях).
• Диданозин и Зидовудин (при вирусе иммунодефицита).
• Цитотект и Хумаглобин.

Отхаркивающие препараты

Отхаркивающие препараты способны разжижать бронхиальную слизь и способствовать ее выходу. В группу современных препаратов входит:

• Синупрет.
• Геломиртол.
• Терпинкод.

Пробиотики

Лечение с использованием антибиотиков подрывает здоровую микрофлору кишечника, поэтому при лечении пневмонии важно применять пробиотики. Наиболее распространенными считаются:

• Хилак форте.
• Лактулоза.
• Лактилол.
• Фруктоолигосахариды.

Можно ли лечить вирусную пневмонию антибиотиками?

Вирусную пневмонию не рекомендуется лечить антибиотиками, поэтому применяется противовирусные препараты. Однако стоит учитывать один важный нюанс – противовирусные средства обладают действенным эффектом лишь тогда, когда применяются они не позже 48 часов после возникновения признаков заболевания.

В тех случаях, когда вирусное воспаление легких осложняется, врачом может быть назначен курс применения антибиотиков. Подбирается конкретный препарат в зависимости от возраста больного и тяжести заболевания.

Важно знать! Применение любых лекарственных средств должно быть СТРОГО обговорено с лечащим врачом.

Рекомендуем к прочтению статью: Вирусная пневмония: типы вирусов, симптомы, лечение у детей и взрослых

Лечение заболевания

При воспалении легких обязательно проводится комплексное лечение пневмонии у взрослых. Оно состоит из:

• коррекции режима;
• медикаментозного лечения;
• физиотерапевтического лечения;
• применения допустимых врачом рецептов лечения народной медицины.

При подтверждении симптомов пневмонии доктор даёт объективную оценку тяжести состояния, принимает решение, как лечить – амбулаторно или стационарно.

Обычно пациентов с воспалением легких госпитализируют в общетерапевтическое отделение стационара или отделение пульмонологии. При сильной интоксикации и лихорадке помимо основного лечения требуется много пить, соблюдать постельный режим, питаться высококалорийной, обогащенной витаминами пищей. При явной недостаточности дыхания показаны ингаляции кислородом.

Главный этап терапии – антибактериальное лечение. Назначение антибиотиков широкого спектра действия проводится незамедлительно, не дожидаясь конкретизации возбудителя посредством диагностики. Антибиотик может выбрать только врач, самостоятельное лечение взрослым и детям этими средствами недопустимо. При неизвестном возбудителе, как правило, лечение включает сразу 2 или 3 препарата. Курс продолжается от 7 до 14 дней, при отсутствии результатов лекарство заменяется.

Также при пневмонии проводится:

• дезинтоксикационное лечение;
• стимуляция функций иммунитета;
• симптоматическое лечение – прием жаропонижающих, муколитических, отхаркивающих, антигистаминных препаратов.

Когда удается прекратить лихорадку, снять симптомы интоксикации, назначается физиотерапевтическое лечение:

• электрофорез с кальций хлоридом, калий йодидом;
• ингаляции;
• УВЧ;
• массажи.

Проводятся также занятия лечебной гимнастикой с целью стимуляции заживления воспалительного очага.

Лечение нельзя прекращать вплоть до полного выздоровления. Оно определяется нормализацией самочувствия и всех лабораторных показателей взрослого человека. При частом повторном развитии симптомов воспаления легких в одном и том же месте органа ставится вопрос о хирургическом лечении.

Разновидности антибиотиков

Это антибактериальные средства, которые быстро проникают в ткани, жидкости организма. Их чаще всего применяют при симптомах застойного процесса воспаления в легких. Эффективно лечение средствами при поражении стафилококками или стрептококками. При поражении другими бактериями подбираются другие препараты.

Лечение пенициллинами проводится перорально или с помощью инъекций, препараты выпускаются в таблетках, суспензиях или растворах для уколов. К ним относятся: Амоксициллин, Флемоксин, Мезоциллин.

Группа антибактериальных препаратов, которые реже применяются для лечения пневмонии. Они не всегда устойчивы к воздействию патогенных микроорганизмов из-за своей способности накапливаться в тканях. У этой группы лекарств много противопоказаний:

• беременность;
• кормление грудью;
• возраст до 7 лет;
• симптомы проблем в работе почек.

К препаратам этой группы относятся: Тетрациклин, Доксициклин.

Эти антибактериальные вещества способны действовать на любые бактерии из групп кокков, имеют хорошие свойства к грамотрицательной и грамположительной флоре, также влияют на микроорганизмы, устойчивые к пенициллиновой группе. К побочным действиям лечения относится риск возникновения симптомов аллергической реакции.

Лекарства этой группы вводятся внутримышечно или внутривенно. К ним относятся: Цефтриаксон, Цефтизоксим.

Эти антибактериальные средства при развитии симптомов воспаления легких нужны для нейтрализации хламидий, кокков, легионелл. Средства отлично всасываются, а побочки от лечения ими встречаются крайне редко. Противопоказанием приема считаются заболевания печени.

Самые популярные средства этой группы: Эритромицин, Сумамед.

Эти препараты воздействуют на грамотрицательные аэробные бактерии. В лечении их применяют, когда симптомы воспаления были спровоцированы сразу несколькими микроорганизмами. Средства этой группы: Гентамицин, Неомицин.

Средства, активно воздействующие на кишечную палочку и легионеллы. Эти препараты занимают ведущее место при лечении бактериальной формы пневмонии. Они широкого спектра действия, могут проникать глубоко в ткани. К этой группе относятся: Пефлоксацин, Офлоксацин.

Высокая температура при пневмонии – однозначное показание к лечению антибиотиками.

Возможные осложнения

Пневмония может привести к развитию целого ряда осложнений, таких как:

• Абсцесс лёгких;
• Пневмоторакс;
• Эмпиема плевры и т. д.

Наиболее тяжёлое осложнение – развитие дыхательной недостаточности. Данное последствие более вероятно у пожилых больных, пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями лёгких (бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью лёгких, хроническим обструктивным бронхитом и т. д.) и сердца. Дыхательная недостаточность у таких больных может стать причиной смерти. Также к летальному исходу может привести развитие сердечно-сосудистой недостаточности на фоне пневмонии.

Выводы

Итак, пневмония – это воспаление легких, которое протекает в острой форме и вызывается инфекцией. Заболевание является серьезным и опасным, потому что способно приводить к летальному исходу, если вовремя не выявить и не вылечить его. Пневмония в мире регистрируется системой здравоохранения в количестве до 190 млн случаев в год. Порядка 1,2 млн случаев заканчиваются летально.

Пневмония в России ежегодно поражает до 650 тыс. человек. Отмечается, что за последние несколько лет статистика несколько улучшилось – заболевших и умерших стало меньше

Независимо от того, пневмония лечится в Москве или в любом другом городе, населенном пункте, важно вовремя заподозрить болезнь. Если подтверждается пневмония, соблюдать рекомендации врача – главный шаг к выздоровлению

Пневмония без симптомов протекает редко – проходит она преимущественно с ними

Но у детей они могут быть неярко выраженными, поэтому важно следить за малейшими изменениями в поведении, самочувствии ребенка

Важно, что составлять схему лечения должен только врач. Самолечение может привести к трагическим последствиям