Лечение эндометрита

Классификация и код по МКБ

С учетом этиологического фактора хронические эндометриты подразделяются на неспецифические и специфические.

  • Причиной неспецифических эндометритов являются такие условно-патогенные микроорганизмы, как кишечная палочка, фекальные энтерококки, стафилококки, стрептококки, протей).
  • Причиной специфических эндометритов являются вирусы, гонококки, хламидии, микоплазмы, грибы, паразиты, простейшие, микобактерии туберкулеза и бледная трепонема.

С учетом морфологических признаков хронические эндометриты подразделяется на атрофический, гипертрофический и кистозный.

  • Атрофическая форма характеризуется атрофией желез, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами и ее фиброзом.
  • Гипертрофическая форма характеризуется развитием гиперплазии слизистой оболочки.
  • Кистозная форма характеризуется развитием фиброзной ткани, сдавливающей протоки желез с последующим формированием кистозных образований.

Классификация хронического эндометрита по МКБ-10: N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

Осложнения эндометрита

К наиболее грозным осложнениям эндометрита можно отнести распространение инфекции: гематогенно – через кровь; лимфагенно – лимфу; по восходящим – через маточные трубы и нисходящим – шейка матки, влагалище путям. Это приводит к «заражению крови» — сепсису. К другим осложнениям относятся:

  • Хронизация и исход в хронический эндометрит;
  • формирование пиометры – скопление гноя в полости матки, в связи с окклюзией (непроходимостью шейки матки и невозможности гноя выйти наружу);
  • присоединение к процессу маточных труб и придатков – сальпингит и оофорит;
  • пельвиоперитонит – как результат попадания гноя в полость малого таза.

К поздним осложнениям, возникающим при неадекватном лечении можно отнести:

  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • постоянные боли внизу живота.

Этим список осложнений не исчерпывается, так как воспалительный процесс может быть причиной любой патологии, которая может всплыть впоследствии. Следовательно, раннее обращение и адекватное лечение играют значительную роль в предупреждении развития тяжелых осложнений.

Симптомы и признаки эндометрита матки

К основным симптомам острого эндометрита относятся сильные боли внизу живота, высокая температура, необычные кровянистые выделения. При заболевании эндометритом в пожилом возрасте, у женщины в матке может скапливаться гной. Это состояние называют пиометрой (Pyometra) и диагностируют простым осмотром: матка при этом имеет шарообразную форму, увеличенные размеры, мягкость.

Хронический эндометрит матки характеризуется меньшей выраженностью симптомов:

  • температура тела может оставаться нормальной;
  • женщина может отмечать незначительную боль в области поясницы;
  • состояние сопровождается необильными выделениями с примесью гноя;
  • может нарушаться менструальный цикл;
  • при гинекологическом осмотре выявляется болезненность матки и ее увеличенные размеры.

Симптомы эндометрита

Симптомы эндометрита бывают порой не явно выраженными, и женщина, к сожалению не обращает на них внимание, что и приводит в дальнейшем к более тяжелому воспалению не только слизистого, но и мышечного слоя матки, требующего госпитализации и стационарного лечения. Следовательно, минимальное знание признаков эндометрита и причин его возникновения, своевременное обращение к врачу с данными симптомами могут предупредить его переход в метроэндометрит и позволить врачам значительно улучшать качество жизни своих пациенток

Эндометрит может быть острым и хроническим. Если лечение и диагностика острого эндометрита, как правило, не представляет большой трудности, то хронизация процесса вызывает множество затруднений, как в диагностике, так и в лечении. Это еще одна причина, по которой следует незамедлительно обращаться к врачу при первых же симптомах эндометрита.

Симптомы острого эндометрита

Чаще всего эндометрит возникает после искусственного прерывания беременности. Само собой разумеющимся фактом является то, что криминальный аборт в большинстве своем приводит к подобному осложнению из-за практически полного несоблюдения санитарных норм. Заболевание начинается с:

1. повышения температуры тела до 38-39° С;2. появления серозных, серозно-гнойных и кровянисто-гнойных выделений из половых путей – особенно важный симптом в купе с анамнезом и общим недомоганием, который позволяет дифференцировать эндометрит от воспалительных поражений нижних половых путей (бактериальные вагиноз, кольпит и др.);3. появления болей внизу живота, отдающих в крестец 4. общего недомогания.

В подобной ситуации не стоит ждать, когда все пройдет само собой и заниматься самолечением – эндометрит это воспалительное заболевание, а любое воспалительное заболевание имеет свойство распространятся далеко от места нахождения первичного очага. Любое самолечение в данной ситуации, откладывание визита к врачу акушеру-гинекологу влечет к неминуемому увеличению риска возникновения тяжелых гнойно-септических осложнений, требующих длительного стационарного лечения, результатом которого вполне может стать ампутация матки и распространение инфекции – сепсис, с дальнейшим летальным исходом. Следовательно, при появлении первых же симптомов, у женщины, которая недавно родила,  подверглась операции искусственного прерывания беременности, или же какой-либо инвазивной диагностической процедуре следует немедленно обратиться к врачу и пройти детальное обследование.  

На рисунке: розовая – нормальная ткань; остальное- воспалительные изменения

Необходимо уточнить, что об эндометрите можно говорить только в том случае, когда имеется к этому предпосылки – в прошлом были какие либо процессы, затрагивавшие целостность слизистой оболочки матки. При отсутствии таковых говорить об эндометрите при появлении нехарактерных выделений, болей или любых других симптомов неправомочно.

Симптомы хронического эндометрита

Для хронического эндометрита сложно выделить симптомы, которые отличались бы от острой формы. Симптоматика, в данном случае, «смазанная». К характерным симптомам хронического эндометрита можно отнести:

1. Постоянно длительно сохраняющаяся температура.2. Нерегулярные маточные кровотечения. Межменструальные кровянистые выделения связаны с повышением проницаемости сосудов эндометрия в период овуляции. Такое изменение сосудов наблюдается и у здоровых женщин, но клетки крови не видны в выделениях. К причинам, обусловливающим маточные кровотечения, можно отнести снижение сократительной деятельности матки и нарушение агрегационных свойств тромбоцитов.3. Наличие постоянных выделений из наружных половых путей, часто гнилостного характера.4. Боли во время дефекации.

Хронический эндометрит не препятствует зачатию, которое происходит при наличии овуляции. В сочетании с сопутствующими нарушениями функции яичников или другими генитальными заболеваниями хронический эндометрит вызывает расстройство репродуктивной функции — бесплодие и самопроизвольные выкидыши, в том числе привычные.

Лечение эндометрита в острой форме

Острая стадия заболевания лечится в стационарных условиях, при этом показан постельный режим, абсолютный покой и сбалансированная диета с соблюдением питьевого режима.

Для устранения сильной интоксикации рекомендовано внутривенное введение растворов солей и белков до 2,5 л в сутки. В лечение также включают антигистаминные препараты, противогрибковые средства, поливитаминные комплексы, иммуномодуляторы, пробиотики. Для снятия боли и воспаления, а также для купирования кровотечений применяют холод на живот (два часа, полчаса перерыв). После ослабления и снятия острых проявлений заболевания в терапию включают физиопроцедуры и гирудотерапию (пиявки). 

Традиционное лечение

Поскольку эндометрит – это заболевание инфекционно-воспалительного характера, антибактериальные препараты для лечения используются обязательно.

Кроме того, чтобы вылечить данное заболевание, применяются:

  • гормональные препараты;
  • иммуномодуляторы;
  • витамины;
  • симптоматические средства;
  • препараты, направленные на общее укрепление организма.

Широко применяется физиотерапевтическое лечение.

Какое лечение будет назначено и сколько оно будет длиться, зависит от формы заболевания.

Острая форма

Антибактериальная терапия:

  • индивидуальная схема лечения может включать прием Амоксициллина курсом от недели до 10 дней;
  • цефалоспорины, в некоторых случаях дополняются Метрогилом;
  • Доксициклин, длительность курса до 2 недель;
  • Метронидазол, стандартный курс 10 дней;
  • фторхинолоны применяются в течение недели;
  • Спарфлоксацин назначается по индивидуальной схеме;
  • Тержинан обычно назначается с целью профилактики до тех пор, пока возбудитель заболевания не будет установлен;
  • Вильпрафен назначается курсом до 2 недель;
  • Деринат – дозировка подбирается исходя из веса женщины.

Назначается также местный анестетик Инстиллагель.

Гормональные средства:

  • Регулон;
  • Ригевидон;
  • Ноинет.

Данные препараты способствуют восстановлению циклической смены эндометрия.

Иммунные препараты:

  • Ликопид;
  • Виферон;
  • Иммунал;
  • Тималин.

ВАЖНО!

Особенно важно эти препараты назначать женщинам после 40 лет, поскольку у них местный иммунитет может снижаться при климаксе или по причине приближения данного периода. Кроме того, назначают:

Кроме того, назначают:

  • Вобэнезим – для улучшения проницаемости сосудов;
  • Актовегин – для ускорения процессов обмена и улучшения регенерации тканей.

Симптоматические и общеукрепляющие средства:

  • Нурофен или Ибупрофен – для обезболивания и в качестве противовоспалительных средств;
  • Флюкостат – при грибковой инфекции;
  • анальгетики – при сильных болях (не более 7 дней).

В обязательном порядке всем пациенткам назначается курс витаминов, а также физиотерапия.

Самыми эффективными физиотерапевтическими методами являются:

  • озонотерапия;
  • УВЧ;
  • электрофорез;
  • ультразвук;
  • магнитотераия;
  • грязелечение;
  • бальнеотерапия;
  • лазеротерапия.

В особо тяжелых случаях возможно назначение хирургического лечения, для этой цели чаще всего используется иссечение лазером.

Хроническая форма

Антибактериальная терапия назначается после того как выявляется возбудитель:

  • Доксициклин – если провокатором выступают хламидии;
  • Ацикловир – при вирусном поражении;
  • Флюкостат – при наличии грибковых агентов;
  • Цефалоспорины;
  • Метронидазол.

Противовоспалительные растворы, которые оказывают антисептическое действие в очаге воспаления:

  • Фурацилин;
  • Хлоргексидин;
  • Лидаза;
  • Календула;
  • Новокаин.

Препараты для улучшения метаболических процессов:

  • экстракт алоэ;
  • Актовегин;
  • стекловидное тело.

Гормональные препараты:

  • Дюфастон;
  • Утрожестан и другие.

При назначении гормонов врач должен обязательно учитывать возраст пациентки и тяжесть течения недуга. Инструкция по их применению также должна быть оговорена с ним.

Хронический эндометрит часто нуждается в хирургическом лечении, которое назначается при наличии спаечного процесса и осложненных форм заболевания.

Ведущие теории патогенеза

5.1. Теория первая — полость матки в норме стерильна

Основным надежным защитником стерильности полости матки в норме является цервикальный канал с продуцируемой цилиндрическим эпителием эндоцервикса шеечной слизью.

В условиях кислой среды влагалища, нормального гормонального фона (уравновешенного состояния системы «эстроген-прогестерон», обеспечивающей смену фаз цикла) шеечная слизь и цервикальный канал не позволяют проникнуть инфекции внутрь полости матки.

Иначе говоря, имеет место быть как механический способ защиты (сомкнутый, длинный цервикальный канал), так и физический (шеечная слизь затрудняет прикрепление микроорганизмов к эпителию, а обратный ток слизи из канала способствует элиминации инфекционных агентов).

Данный механизм работает и в середине цикла (когда под действием эстрогенов происходит естественное разжижение слизи и укорочение длины шейки матки), и в период менструации.

При наличии факторов риска защитная функция цервикального канала нарушается, продукция слизи изменяется (ее вырабатывается больше), она становится менее густой. Это облегчает адгезию и проникновение «агрессора» в полость матки.

Такой путь инфицирования называется восходящим. Подобная ситуация возникает в послеродовый период, после абортов, диагностических манипуляций, сопровождающихся проникновением в полость органа.

В этот момент большую роль играет иммунный статус женщины: при адекватном иммунном ответе возможна элиминация возбудителя.

При снижении защитных сил организма инфекционный агент благополучно проникает в полость матки, прикрепляется к эндометрию, начинает свой рост и размножение, образует специфические для него экзо- и эндотоксины и факторы патогенности.

Остатки плацентарной ткани в полости матки после родов, оболочки плода, скопление кровяных сгустков, элементы эмбриональной ткани после аборта – все это является дополнительным питательным субстратом для микроорганизмов и только способствуют их росту и размножению, более глубокой инвазии (вплоть до камбиального слоя).

После инфицирования слизистая оболочка отвечает на внедрение типичной воспалительной реакцией, а именно гиперемией, лимфоцитарной инфильтрацией, отеком, образованием экссудата.

В завершение всего пораженная слизистая оболочка отмирает и отделяется (десквамация). На этом этапе есть шанс так называемого «самоизлечения»: если процесс не распространяется до базального слоя, то чужеродный агент элиминируется вместе с отторжением функционального слоя эндометрия. Важную роль играет своевременная этиотропная терапия.

Дальнейшая инвазия инфекции в ростковый слой с развитием хронического воспаления возможна при отсутствии лечения.

5.2. Теория вторая — в полости матки есть своя микрофлора

В ряде зарубежных работ специалисты указывают на изначальную нестерильность полости матки (в образцах, полученных при гистероскопии и гистерэктомии, были обнаружены условно-патогенные микроорганизмы, такие как гарднереллы вагиналис, бактерии рода энтеробактер и др.).

По нашему мнению, этот вопрос требует более детального изучения: женщины, у которых брались образцы, уже страдали гинекологическими проблемами (нарушения менструального цикла, фибромиомы и  так далее).

В любом случае, развитие воспалительного процесса в эндометрии и миометрии возможно только при наличии основных звеньев:

  1. 1Снижение местного и общего иммунитета.
  2. 2Избыточный рост и размножение условно-патогенной и патогенной флоры.
  3. 3Локальные факторы, обеспечивающие субстрат для жизнедеятельности микроорганизмов.

Термин «хронический эндометрит», как самостоятельная нозологическая единица, был введен только 1975 г. после долгих дискуссий клиницистов, патология подтвердила свое существование работами Б. И. Железнова, Greenwood и соавт., Rotterdam и соавт.

На протяжении многих лет считалось, что в патогенезе эндометрита в процесс вовлекается только «рабочий» (функциональный) слой эндометрия, отторгающийся вместе с микроорганизмами.

В 1975 г. же было доказано вовлечение и камбиального (базального, росткового) слоя. На данный момент хронический эндометрит включен в МКБ 10-го пересмотра.

В основе патогенеза хронического эндометрита лежит постоянное повреждающее действие возбудителя на эндометрий с нарушением его питания, регенерации, нарастанием гипоксии тканей.

С течением времени становится невозможным не только полноценное отторжение функционального слоя, но и развитие и образование нового. Немалая роль в течении хронического процесса отводится и иммунной системе, которая не способна полноценно реагировать на инфекцию.

Последствия заболевания

К наиболее грозным осложнениям эндометрита можно отнести распространение инфекции: гематогенно – через кровь; лимфагенно – лимфу; по восходящим – через маточные трубы и нисходящим – шейка матки, влагалище путям.

Это приводит к «заражению крови» — сепсису. К другим осложнениям относятся:

  • хронизация и исход в хронический эндометрит;
  • присоединение к процессу маточных труб и придатков – сальпингит и оофорит;
  • пельвиоперитонит – как результат попадания гноя в полость малого таза;
  • формирование пиометры – скопление гноя в полости матки, в связи с окклюзией (непроходимостью шейки матки и невозможности гноя выйти наружу).

К поздним осложнениям, возникающим при неадекватном лечении можно отнести:

  • нарушение менструального цикла;
  • бесплодие;
  • постоянные боли внизу живота.

Этим список осложнений не исчерпывается, так как воспалительный процесс может быть причиной любой патологии, которая может всплыть впоследствии. Следовательно, раннее обращение и адекватное лечение играют значительную роль в предупреждении развития тяжелых осложнений.

Применение антибиотиков

Антибактериальная терапия назначается в виде капельниц, так что пациент должен находиться в стационаре введение препаратов происходит внутривенно по 2 раза в сутки

Начать лечение необходимо с 1-го дня менструации и продолжать в течение 5-10 дней.

В основе антибактериальной терапии положены такие препараты:

  1. Цефтриаксон. В основе положено одноименное действующее вещество, которое входит в группу цефалоспоринов. Он проявляет активность по отношению к стафилококкам и стрептококкам, и ряду аэробных грамотрицательных бактерий. Недостатком препарата остается большое количество побочных эффектов: тошнота, головокружение, аллергия.
  2. Метронидазол. Этот антибиотик обладает высокой анаэробной активностью. Преимущество препарата в выпуске его в различны формах, в том числе и вагинального геля. Его биодоступность в 2 раза выше по сравнению с таблетированной формой.

Лечение эндометрита

Методы лечения острого эндометрита

Лечение острого эндометрита всегда проводится в стационаре, так как пациентке необходим постельный режим и постоянное наблюдение со стороны медицинского персонала.

Не дожидаясь получения бактериологических исследований назначается прием антибиотиков широкого спектра действия. На данном этапе необходимо ликвидировать воспалительный процесс, не допустив распространения инфекции в толщу маточной стенки и на другие органы.

Вводятся антибиотики внутривенно либо внутримышечно на протяжении 7-10 дней. 

Также при эндометрите назначаются:

  • обезболивающие и жаропонижающие препараты;
  • антибактериальные препараты местного действия, например, вагинальные свечи;
  • средства, сокращающие матку;
  • витамины.

В рамках предупреждения кровотечения и для снижения выраженных болезненных ощущений к нижней части живота прикладывается холод.

Задача специалистов во время лечения эндометрита предотвратить его трансформацию в хроническую форму и предупредить появление возможных осложнений.

После ликвидации острого процесса назначаются физиотерапевтические процедуры, которые улучшают кровоток в матке и выступают профилактикой появления спаек.

Лечение хронического эндометрита

Лечение хронического воспаления эндометрия – процесс более длительный, но этапы лечения схожи — обязательно проводится антибактериальная терапия, после которой назначаются гормональные препараты. Они необходимы для восстановления функций эндометрия и нормализации менструального цикла.

Важным этапом в лечении является устранение последствий хронического заболевания — спаек в полости матки, закупорки и деформации фаллопиевых труб и т.д. 

Обязательными в рамках лечения хронической формы воспаления эндометрия являются физиотерапевтические процедуры. К ним относятся:

  • электрофорез;
  • импульсные ультразвуковые волны;
  • УВЧ и т.д.

Лечение эндометрита у женщин

Тактика и схема терапии воспаления эндометрия подбирается лечащим врачом на основании результатов диагностики с учетом формы патологического процесса. Лечение любой формы эндометрита требует комплексного подхода и заключается в устранении симптомов и причин патологии.

Терапия острого эндометрита включает проведение следующих мероприятий:

  • Соблюдение постельного режима;
  • Прием антибактериальных препаратов. Дозировку и наименование лекарственного средства определяет врач, учитывая происхождение, тяжесть и продолжительность воспалительного процесса;
  • Назначение противовоспалительных нестероидных (десенсибилизирующих, седативных) препаратов;
  • Прием иммуномодуляторов, иммуностимуляторов;
  • Прикладывание холода на низ живота;
  • При обильных менструациях или кровотечениях назначаются кровоостанавливающие средства и препараты, которые повышают сократительную функцию матки;
  • Дренирование маточной полости антисептическими охлажденными растворами (по показаниям);

При необходимости проводится удаление субстратов, которые поддерживают или провоцируют воспаление (децидуальная ткань, остатки плодного яйца). Процедура назначается после активной фазы инфузионной или антибактериальной терапии, а также при нормализовавшейся температуре.

Лечение хронической формы патологии заключается в сочетании бальнеотерапевтических, фармакологических, биологических методов и физиотерапии. Прием антибиотиков назначается при менструациях. При обильных вагинальных кровотечениях проводится кровоостанавливающее симптоматическое лечение. Также возможно назначение инсталляций антисептических препаратов в маточную полость.

Физиолечение и бальнеотерапия проводятся для восстановления гемодинамических процессов в тазовых органах, стимуляции функции эндометрия и яичников, а также повышения защитных свойств организма. Для этого используются микроволны сантиметрового диапазона, ультразвук, УВЧ, электрофорез цинка или меди, радоновые ванны, лечебные грязи и орошения.

В комплексе с основной терапией или после ее окончания назначается прием иммуномодулиющих препаратов, витаминов и десенсибилизаторов.

Причины возникновения

В развитии эндометрита большую роль играет снижение иммунных сил организма, которые предотвращают проникновение инфекционных возбудителей в половые органы.

Такое явление может быть спровоцировано следующими факторами:

  • родовые травмы – разрывы влагалища или шейки матки;
  • механические, химические или ожоговые повреждения слизистой влагалища;
  • нарушения правил гигиены половых органов;
  • использование вагинальных спермацидных средств;
  • частые спринцевания;
  • половые контакты во время менструации;
  • незащищенные половые контакты;
  • некомпетентное исследование влагалища;
  • авитаминоз;
  • выскабливания;
  • аборты, которые приводят к ликвидации цервикального секрета, снижению его защитных бактерицидных свойств в результате ощелачивания кислотности влагалища;
  • использование внутриматочных контрацептивов. Спирали, которое длительное время находятся в маточной полости являются источником воспалительных процессов, кроме того, они способствуют проникновению инфекционных агентов по восходящему пути. Если диагностирован эндометрит, спираль в обязательном порядке должна быть удалена;
  • использование гигиенических тампонов. Тампоны ни в коем случае нельзя оставлять на ночь, их следует менять каждые 5 часов, также их использование нежелательно в жаркое время года. Впитывая кровь тампоны становятся благоприятной средой для роста и активного размножения патогенной микрофлоры, а нарушение правил использования этих средств гигиены может стать причиной токсического шока.

Перечисленные выше факторы существенно ослабляют организм женщины и приводят к тому, что он становится более уязвимым для инфицирования.

Можно ли забеременеть при эндометрите?

зачатиясперматозоидыматочные трубыяйцеклеткойзиготабластоцистыслизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность маткижелезы эндометрия вырабатывают питательные веществапрогестеронаС клинической точки зрения различают:

  • острый эндометрит;
  • хронический эндометрит.

Острый эндометритбактериальная, вирусная, грибковая или другой природыобычно отделяющийся во время менструациивосстановлениевоспалительной жидкости, богатой белкаминейтрофилами, лимфоцитамиХронический эндометритбезрезультатноХронический эндометрит характеризуется:

  • Фиброзом – разрастанием соединительной (рубцовой) ткани в слизистой оболочке матки.
  • Лимфоидной инфильтрацией – скоплением большого числа лимфоцитов в базальном слое эндометрия.
  • Атрофией желез – уменьшением количества и гибелью желез эндометрия, что проявляется его истончением.
  • Образованием кист – разрастание слизистой оболочки матки (которое может наблюдаться при хроническом эндометрите) приводит к сдавливанию выводных протоков желез, в результате чего формируются полости, заполненные секретом данных желез.
  • Образованием спаек (синехий) – соединительнотканных перемычек между стенками матки и в маточных трубах, которые формируются из-за хронического воспалительного процесса.
  • Нарушением чувствительности к гормонам – происходит из-за того, что в слизистой оболочке матки уменьшается концентрация рецепторов к стероидным половым гормонам (в том числе к прогестерону, «подготавливающему» эндометрий к имплантации бластоцисты).
  • Частыми кровотечениями – развиваются из-за нарушения восстановительных способностей и слабой сократительной активности матки.

Эффективны ли народные средства

Народные лекарства можно применять как дополнительное средство к основному лечению.

Самостоятельно устранить патологический процесс они не способны, так как их действие выражено в меньшей степени, чем у аптечных препаратов.

Для терапии эндометрита в хронической форме эффективны такие средства народной медицины:

  1. В равном соотношении взять листья черешни, крапивы, почки сосны, траву полыни, донника, сушеницы, лаванды, алтея и корни левзеи. Сырье нужно измельчить, взять в количестве 40 г, залить 2-ся стаканами кипятка. Настаивать в термосе в течение 12 часов. Прием вести по 1/3 стакана 3-5 раз в сутки. Длительность терапевтического курса составляет 2 месяца.
  2. Измельчить зверобой, взять его в количестве 20 г, залить 200 мл кипятка, томить на огне 15 минут. Охладить отвар, отфильтровать и принимать по 50 мл 3 раза в сутки. Длится лечение в течение 4-6 недель.
  3. Для купирования воспалительного процесса нужно применять тампоны с облепиховым маслом. Сделать их можно из бинта, смочить в марле и ввести во влагалище. Проводить процедуру перед сном в течение 10 дней.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector