Узкий таз при беременности: как проходят роды

Течение родов при узком тазе. Исходы для матери и плода

При
Ш и IY
степенях сужения таза роды через
естественные родовые пути живым
доношенным
плодом невозможны. При I
и П ст. — исход родов зависит от величины
плода, характера предлежания и вставления,
способности головки к конфигурации,
интенсивности
родовой деятельности. При I
ст. сужения роды у большинства женщин
заканчиваются
самопроизвольно. Осложнения при П ст.
сужения встречаются значительно чаще,
чем при I
ст.

При
узком тазе нередко наблюдается раннее
излитие околоплодных вод, аномалии
родовых сил. Роды приобретают затяжной
характер, нарушается функция нервной,
сердечно-сосудистой
и др. систем. У плода нередко возникают
признаки гипоксии.

Наибольшие
затруднения возникают при узком тазе
в период изгнания: длительное стояние
головки во входе в малый таз, выраженная
конфигурация головки. При значительном
препятствии могут возникнуть бурная
родовая деятельность и перерастяжение
нижнего сегмента вплоть до разрыва
матки.

У
некоторых рожениц после бурной родовой
деятельности наступает вторичная
слабость
родовых сил, потуги ослабевают или
прекращаются, что может привести к
гипоксии и гибели плода, возникает
эндометрит в родах, а в последствии
могут возникнуть
тяжелые септические заболевания.
Длительное стояние головки во входе
или в полости
малого таза приводит к сдавлению мягких
тканей, нарушает в них кровообращение
плоть до омертвления тканей с последующим
образованием мочеполовых или прямокишечных
свищей. Прохождение головки через таз
со значительными трудностями чревато
повреждением мягких тканей, но и разрывом
лонного сочленения.

Продолжительные
роды с часто наблюдающимися аномалиями
родовой деятельности могут вызвать
нарушение маточно-плацентарного
кровообращения и гипоксию плода. В связи
с гипоксией возникают кровоизлияния в
мозг и др. органы плода.
Разрыв сосудов может привести к
кровоизлиянию в надкостницу и образованию
кефалогематомы.
Обычно образуется большая родовая
опухоль, вдавления, трещины костей
черепа. При выведении плечевого пояса
может произойти перелом ключицы.

6

Особенности
биомеханизма родов

Общеравномерносуженный
таз

• Максимальное
  сгибание головки (проводная точка —
  малый родничок, стреловидный шов
  опускается в таз всегда в одном из косых
  размеров);

• Все повороты
  совершаются значительно дольше с
  большой затратой сил роженицы;

• Конфигурация
  головки — долихоцефалическая (родовая
  опухоль в области малого родничка).

Поперечносуженный
таз

• Максимальное
  сгибание головки (проводная точка —
  малый родничок);

• Высокое прямое
  стояние стреловидного шва (при переднем
  виде — возможны роды через естественные
  родовые пути, при заднем виде — показано
  кесарево сечение).

Плоскорахитический
таз

• Продолжительное
  высокое стояние головки стреловидным
  швом в поперечном размере;

• Небольшое разгибание
  головки (проводная точка — большой
  родничок);

• Асинклитическое
  вставление (переднетеменное или
  заднетеменное).

Простой плоский
таз

• Вставление
  и продвижение головки стреловидным
  швом в поперечном размере (низкое
  поперечное стояние головки);

• Умеренное разгибание
  головки (проводная ось — большой
  родничок).

Обще-суженный
плоский
таз

• Роды протекают
  по типу родов при общеравномерносуженном
  или плоском тазе;

• Часто — патологический
  асинклитизм.

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ
ТАЗ

Одна из наиболее
сложных проблем современного акушерства.
К клинически узкому тазу относятся все
случаи несоответствия между головкой
плода и тазом роженицы независимо от
размеров последнего.

К рожам при
клинически узком тазе относятся не
только оперативные роды, но и роды через
естественные родовые пути, если течение
родового акта, особенности вставления
головки и другие признаки свидетельствуют
о наличии диспропорции. Частота клинически
узкого таза — 1,3-1,7%.

Клиническая картина
функционально узкого таза тем
многообразнее, чем резче диспропорция,
а исход родов при клинически узком тазе
зависит от степени несоответствия между
тазом роженицы и головки плода. По
Р.Н.Калгановой выделяют три степени
несоответствия:

/ степень
несоответствия (относительное
несоответствие)

• Особенности
  вставления головки и механизма родов
  свойственны имеющейся форме сужения
  таза

• Хорошая конфигурация
  головки

При энергичной
родовой деятельности возможны роды
через естественные родовые
пути, но их продолжительность большем,
чем в норме. При сочетании I
ст. несоответствия со слабостью родовой
деятельности, гипоксией плода и др.
может быть предпринято
абдоминальное родоразрешение.

7

Органы, которые есть в тазу

Строение этой части тела человека нельзя представить без тазовых органов.

В полости большого таза это петли кишечника, во время беременности тут располагается матка и находящийся в ней плод. Также в правой подвздошной области справа у человека находится аппендикс, хотя варианты его расположения могут быть различны.

У женщин и мужчин в полости малого таза есть некоторые особенности половых органов. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал есть у представителей обоих полов, как и прямая и часть толстой кишки. Возле позвоночника проходят сосуды, нервы, часть мышц суставов. Возле тазового отдела позвоночника расположены нервные сплетения и лимфатические узлы.

В малом тазу у мужчины находится простата, охватывающая мочеиспускательный канал, состоит она из мышц, рядом с ней расположены семенные пузырьки, а также семявыводящий канал.

Среди тазовых органов у женщины есть яичники, состоящие из мышц, маточные трубы, матка, ее шейка и влагалище. Причем, полость половых органов женщины сообщается с брюшной полостью, что чревато распространением инфекции. Пространство между органами занято клетчаткой. Около прямой кишки эта клетчатка в отдельных случаях воспаляется, вызывая парапроктит.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности, а также при поступлении в роддом, врач проводит детальный осмотр и измерение таза

Обращают внимание на форму таза, симметричность расположения анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости и гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса)

Ромб Михаэлиса представляет собой площадку, расположенную на задней поверхности крестца. Верхний угол находится в углублении между остистым отросткам 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний – верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при различных вариантах узкого таза изменяется его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов наибольшее значение имеет изучение размеров малого таза. Однако, большинство внутренних размеров не доступны для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры и по ним судят о величине и форме малого таза. Чтобы получить представления о толщине костей женщины, измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва
). В среднем он равен 14 см, если значение больше, то можно предположить, что кости таза более массивные, а размер его полостей меньше, чем можно было предположить по данным наружного измерения таза.

Для измерения таза используют специальный инструмент – тазомер. Он имеет форму циркуля со шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

• Distantia
  spinarum
  – расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (наиболее выступающие точки на передней поверхности таза). В норме составляет 25 – 26 см.
• Distantia
  cristarum
  – расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28 – 29 см.
• Distantia
  trohanterica
  – расстояние между большими вертелами бедренных костей, этот размер равен 31 – 32 см.

Важно
Важное значение имеет соотношение между тремя этими размерами. В норме разница между ними равна 3 см, а уменьшение этого значения указывает на сужение таза

Conjgata
externa
, наружная конъюгата, прямой размер таза – расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме равна 20 21см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз, в норме она равна 10 – 11см. При изменениях этого размера может наблюдаться неправильное вставление головки в полость малого таза и, как следствие осложнённое течение родов. Определить размер истинной конъюгаты можно и при влагалищном исследовании женщины путём измерения диагональной конъюгаты, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если при осмотре возникают подозрения на возможное сужение выхода таза, то врач измеряет ещё и размеры данной плоскости:

• Прямой размер
  – расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика, из полученного значения необходимо вычесть 1.5см (примерная толщина тканей) и полученный результат в среднем равен 9.5 см.
• Поперечный размер
  – расстояние между седалищными буграми, в норме он равен 11см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают между собой парные расстояния для выявления асимметрии.

Иногда для определения истинной конъюгаты таза, места расположения головки плода, особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование
через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

По строгим показаниям при необходимости получить дополнительную информацию о состоянии костей таза, их сочленений, наличии деформаций, проводят рентгенологическое исследование таза.

Во время родов в процессе продвижения по родовому каналу ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. По расположению швов на головке плода и костным ориентирам таза женщины, врач определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать различные нарушения и вовремя изменить тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза женщины (клинически узкий таз), она не фиксируется в плоскости входа в малый таз и схватки и потуги оказываются не эффективными. И для благоприятного исхода родов для матери и ребёнка необходимо проведение операции Кесарево сечение.

Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе.

1.
Легкое разгибание головки и длительное
ее стояние во входе в малый таз. В первый
момент биомеханизма родов происходит
легкое разгибание головки плода, которая
долго стоит стреловидным швом в поперечном
размере входа в таз как в наиболее
удобном и выгодном для нее положении:
он здесь самый большой по длине — 13 см —
первая особенность. При этом головка
проходит суженный прямой размер входа
в таз своим наименьшим размером — малым
поперечным, равным 8 см. В связи с
разогнутым положением головки большой
родничок опускается и приближается к
проводной оси таза; малый родничок стоит
выше большого, и его определяют с трудом.

2.
Асинклитическое вставление
головки. Вторая особенность — внеосевое
вставление головки, стреловидный шов
отклоняется к мысу или к лонному
сочленению. В связи с этим наблюдается
характерная конфигурация головки: на
теменной кости, идущей впереди (в
зависимости от вида асинклитизма),
образуется родовая опухоль, «отстающая»
теменная кость уплощается вследствие
давления на нее мыса или лона. Головка
уплощается в поперечном размере и
приспосабливается к уменьшенному
прямому размеру.

Во
второй момент биомеханизма родов головка
плода соскальзывает с мыса, стреловидный
шов принимает срединное положение,
происходит сгиба­ние головки, затылок
поворачивается к симфизу (внутренний
поворот) и изгна­ние плода (третий и
четвертый моменты биомеханизма родов)
совершается по типу переднезатылочного
предлежания (малый родничок в качестве
ведущей точки). Изгнание плода совершается
очень быстро вследствие увеличенных
размеров выхода таза.

При
выраженном заднем асинклитизме
самопроизвольные роды невоз­можны,
так как передняя теменная кость как бы
«садится» на лонное сочле­нение и не
может преодолеть данное препятствие.
Роды необходимо закончить путем кесарева
сечения.

Роды
затяжные, в основном из-за длительности
течения первого момента. Головка долго
остается подвижной над входом в таз,
конфигурирует, приспосабливается к
прохождению через суженную в переднезаднем
направ­лении плоскость входа в таз.
В связи с этим роженице с плоскорахитическим

тазом
рекомендуют положение на боку,
противоположном позиции плода, что
способствует быстрейшему вставлению
головки в таз.

Осложнения
родов:
ранее излитие околоплодных вод, выпадение
мелких частей плода и пуповины, слабость
родовой деятельности, при нали­чии
хорошей родовой деятельности — разрыв
мягких тканей родовых путей.

2.
Простой плоский таз – таз,
у которого уменьшены все прямые размеры
плоскости входа, полости и
выхода таза, крестец приближен к передней
стенке таза, лонная дуга широкая, обычно
увеличен поперечный размер входа. У
женщин с простым плоским тазом телосложение
правильное.

Диагностика.
При
влагалищном исследовании отмечается
уменьшение диагональной конъюгаты и
прямого размера выхода таза. При наружном
тазоизмерении поперечные размеры таза
нормальные, наружная конъюгата уменьшена.

По каким признакам можно заподозрить сужение?

Внешний осмотр без определения размеров анатомически узкого таза не позволит точно определить степень сужения. Женские бедра очень вариабельны по объему, степень отложения жировой ткани не позволяет оценить костные параметры. Только использование тазомера дает точную оценку.

Тазомер

Предположить изменение размеров можно по анализу анамнеза жизни. При перенесенных в детстве травмах ног или позвоночника, диагностированном рахите, и не проводилось своевременное лечение, патологии не избежать.

Собирается акушерский анамнез из следующих показателей:

• время начала менструаций, их характер;
• как протекали предыдущие беременности и роды;
• вес детей при рождении;
• были ли разрывы и травмы, расхождение симфиза.

Это позволяет оценить репродуктивную функцию, возможность родов естественным путем. Состояние скелета, подвижность суставов, вес и рост также необходимы для оценки состояния беременной. Внешний осмотр на поздних сроках позволяет заподозрить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяют по углу его наклона. В норме он составляет 45-55°, а при патологическом сужении значительно больше. При этом крестец отклонен кзади, а поясничный лордоз более выражен.

Но одних измерений размера бывает недостаточно. Не всегда параметры большого таза могут указать на состояние родовых путей. Поэтому используются дополнительные показатели:

1. Боковая коньюгата – это промежуток, равный 14,5-15 см. Измеряется между верхними остями подвздошных костей с каждой стороны.
2. Высота симфиза – это длина плотной костной части лобка. В норме равна 5-6 см. Если это расстояние меньше, то и истинная коньюгата будет короче. Значит, таз узкий.
3. Окружность таза является условным параметром, но нормальным принято считать 85 см.
4. Индекс Соловьева. Определяется по величине окружности запястья. Нормальным считается 1,4-1,5 см. Увеличенное значение указывает на большую толщину костей, что приводит к уменьшению емкости родовых путей.
5. Крестцовый ромб Михаэлиса. Он хорошо просматривается на крестце. В норме он правильной формы с практически равными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, которые образуют ромб, меняется его конфигурация. Размеры диагоналей ромба в норме равны 10 и 11 см по ширине и высоте. Если разделить его пополам горизонтальной линией на 2 треугольника, то высота верхнего равна 4,5 см.
6. Измеряют расстояние между внутренними частями седалищных бугров. В норме это расстояние равно 9,5 см.

Дополнительные исследования

Диагноз и степени сужения анатомически узкого таза выставляется не по одному методу обследования. Врач учитывает не только данные многочисленных измерений. Также необходимо во время проведения влагалищного исследования тщательно прощупать внутренние поверхности костей. Они должны быть гладкие, без неровностей, шероховатостей и искривлений (экзостозов). Опытный врач может приблизительно оценить емкость родовых путей.

Дополняет акушерские методы исследования применение рентгенологических снимков или УЗИ. В самом начале беременности использовать лучевую диагностику противопоказано. Происходит закладка и формирование всех органов и систем. Поэтому радиационное облучение может привести к тяжелым последствиям. Но этот метод безопасен, если ребенок уже на 38 неделе гестации: все органы уже сформированы, нарушение их функции коротковременное облучение вызвать не может.

Другим вариантом рентгенологического обследования можно назвать исследование строения таза на этапе прегравидарной подготовки. До планирования зачатия нужно оценить возможности своего организма к вынашиванию здорового плода и сократить риски нежелательных осложнений.

Рентгенологический метод исследования во время беременности применяется не часто. Женщинам, у которой по данным наружных измерений и учета дополнительных параметров не выявлено отклонений, а также у тех, у кого в анамнезе не было осложнений родов, можно обойтись без рентгендиагностики. Рекомендуется сделать снимки на позднем сроке в следующих случаях:

• есть отклонения в измерениях малого и большого таза;
• по данным УЗИ и методов подсчета, размер плода превышает 4 кг;
• прошлые роды были затяжными;
• во время родов развился клинически узкий таз;
• были осложнения в виде разрывов, травм симфиза;
• в анамнезе – наложение акушерских щипцов;
• травма плода в прошлом;
• тазовое предлежание в текущей беременности.

УЗИ является безопасным методом обследования. Поэтому его можно использовать для установления размера малого таза на любом сроке гестации.

Размеры таза – норма и патология

Размеры таза гинеколог измеряет при постановке пациентки на учет, в норме эти показатели выглядят так: 26-29-31-21.

Если имеются отклонения от этих параметров больше, чем на 1,5 см, в подавляющем большинстве случаев пациентке будет поставлен диагноз «узкий таз».

Причины, по которым таз может быть узким разнообразны: это и наследственная предрасположенность к подобному строению, и перенесенные в детстве в момент роста костей заболевания, а так же последствия различных травм и болезней во взрослой жизни.

По типу сужения таз может быть анатомически узким или клинически узким.

Различаются так же типы сужения таза: классический и поперечно суженный. Для детального изучения строения и параметров таза используются различные методики – это и внешние измерения расстояния между костями, и аппаратные исследования.

Только подробно изучив тип и степень сужения таза можно составить прогноз на роды и выбрать между естественным появлением ребенка на свет и оперативным родоразрешением.

Врач, наблюдающий женщину во время беременности, должен учитывать все возможные факторы, способные повлиять на течение беременности и ее исход.

За время беременности гинеколог должен подробно узнать о состоянии здоровья своей пациентки и перенесенных ею заболеваниях, особенно о болезнях детского и подросткового возраста, эндокринных заболеваниях, нарушениях минерального обмена (даже тех, которые были в самом раннем возрасте пациентки).

Можно ли беременным гранат? Ответ на этот вопрос вы найдете в нашей статье.

А эта статья про кровотечение после родов.

Медицинские новости

Специалисты заявляют о нестабильной эпидемиологической ситуации по заболеваемости коклюшем в различных регионах РФ – в том числе, и в Санкт-Петербурге. По данным Федеральной службы по надзору…

Мигрень широко распространена во всем мире, изучена лучше других типов головной боли и является второй ведущей причиной потерянных лет жизни . На сегодняшний день в России от этого заболевания страдают  более 20 миллионов человек. При этом большинство из них не знают о своем диагнозе…

Фотовыставка «Видеть главное», посвященная пациентам с псориазом, открылась на портале МБОО «Кожные и аллергические болезни» в виртуальном формате. «Видеть главное» — это 12 портретов, выполненных в технике стерео-варио, которая позволяет увидеть фото со следами псориаза и без них в зависимости от того, под каким углом смотрит посетитель.

Статистика показывает, что ишемическая болезнь сердца и инсульт уносят больше всего человеческих жизней во всем мире. Коронавирус COVID-19 — серьезное явление, но про здоровье других органов в тоже время забывать не стоит. На здоровье сердца влияет не так много факторов…

Александровскую больницу закрыли на карантин по постановлению главного санитарного врача Санкт-Петербурга. Это связано с тем, что в этой больнице умер 55-летний пациент с подтвержденным коронавирусом Covid-2019

Диагностика

Многие деловые и наиболее активные мамочки пытаются самостоятельно узнать, как определить, узкий ли таз для родов, и могут ли они родить сами при тех или иных размерах. На самом деле ни в домашних условиях, ни «на глаз» этого сделать нельзя. Диагностика возможна только в больнице, производится она исключительно врачом-профессионалом с помощью специфического акушерского инструмента, который так и называется — тазомер. С его помощью определяются следующие размеры:

• межостное расстояние измеряется между передними подвздошными (соединяющими таз с позвоночником) остями (отростками), в норме должно составлять более 25 см;
• промежуток между самыми отдалёнными точками подвздошных костей, в норме — более 28 см;
• расстояние между вертелами (большими) бедренных костей, желательная норма составляет более 30 см;
• истинную конъюгату измеряют при влагалищном обследовании, это расстояние между лобковым сочленением и самой верхней точкой (мысом) крестцовой кости; нормой считается, когда акушер не может достать этой точки;
• наружная конъюгата — промежуток между надкрестцовой ямкой, которая располагается в пояснично-крестцовом отделе, и верхним уголком лобкового симфиза, определённая норма — более 20 см;
• ромб Михаэлиса над копчиком, в зоне крестца, границы которого в норме хорошо просматриваются, все стороны симметричны: поперечные равны 10 см, вертикальные — 11 см;
• индекс Соловьёва позволяет оценить толщину костей, которая также может препятствовать нормальным родам, — это окружность запястья, предельная норма — не более 14 см.

Для уточнения параметров в редких случаях производится рентгенография, но она может навредить плоду. Оценить размеры узкого таза при беременности позволяет также УЗИ-исследование. При клинических случаях, когда эти данные заранее получить невозможно, акушеры ориентируются на особые признаки и симптомы.

Способы диагностики узкого таза

Беременность желательно планировать, чтобы еще до ее наступления узнать об имеющихся проблемах заранее. Для этого необходимо пройти обследования как у гинеколога, так и у других узких специалистов.

Начинать диагностику на предмет определения параметров таза нужно со сбора анамнеза. В процессе его составления учитываются возраст и развитие будущей роженицы, травмы, соматические и инфекционные болезни (особенно заболеваний ортопедического характера), наличие перенесенного костного туберкулеза, рахита, особенности анатомии, проводится расшифровка анализов.

Помимо общего, собирается акушерский анамнез: наличие трудных родов у самой женщины, а также у родственниц по женской линии, раннее или позднее начало менструального цикла и его особенности, проведение в прошлом кесарева сечения и прочие факторы. Учитываются внешние особенности женщины, ее рост, наличие хромоты, искривления поясничного отдела позвоночника и т. д.

Внешний вид тела и измерение окружности бедер не позволят определить наличие узкого таза, так как обилие мышечной и жировой ткани искажают его истинные размеры. Для точного установления анатомического сужения проводят такие исследования:

• УЗИ тазовой полости.
• Рентгенография. Проводить необходимо на стадии планирования ребенка. Проведение во время беременности запрещено, но по показаниям, в очень редких случаях, проводится не ранее 38-й недели беременности. В этот период ребенок полностью сформирован, поэтому небольшая доза радиации не так страшна, как возможные осложнения во время родов.
• Измерение тазомером для определения степени сужения таза. Диагноз «узкий таз» при беременности ставится в случаях, когда истинная конъюгата меньше 11 см, диаметр таза и широкая его часть меньше 12,5 см.

Способ родоразрешения выбирают после проверки признака Вастена (проводится после отхождения вод). Для этого роженица ровно ложится, выпрямив ноги, а врач проводит рукой от лобка к животу. Если ладонь наткнется на возвышение, значит, головка малыша не может войти в родовые пути. При положительном симптоме Вастена показано экстренное кесарево сечение.

Узкий таз при беременности

Размеры таза играют очень важную роль во время беременности. Порой именно от таза зависит течение родов: если он узкий, то роды могут пройти с осложнениями или закончиться кесаревым сечением. Узкий таз встречается у 2-3 % беременных женщин, но далеко не всегда он является показателем к искусственному родоразрешению.

Тазу женщины гинекологи уделяют огромное значение уже при постановке на учет. Обязательно вам его измеряют и уже в первые дни беременности можно предположить, как будут протекать роды. Так в чем же его особенности? И чего ожидать, если таз оказался узким? На эти и другие вопросы попробуем найти ответы.