Степени сколиоза

Сколиоз разных отделов позвоночника

Шейно-грудной сколиоз

Шейно-грудной сколиозСимптомы шейно-грудного сколиоза

• надплечья пациента расположены на разном уровне;
• деформация шеи – формируется костная кривошея;
• деформации костей черепа, со временем развивается асимметрия лица;
• остеохондроз грудного отдела позвоночника формируется при длительном течении шейно-грудного сколиоза у взрослых;
• боли в шее, головные боли;
• нарушения функций спинного мозга – возникают при сочетании сколиоза с кифотическим нарушением осанки – сильным искривлением грудного отдела позвоночника назад.

Грудной сколиоз

 Грудной сколиозторакальный сколиозСимптомы грудного сколиоза

• асимметрия позвоночного столба, надплечий, талии;
• деформация грудной клетки, образование реберного горба;
• сильные боли в спине;
• остеохондроз грудного отдела позвоночного столба у взрослых;
• нарушение работы сердца, легких;
• нарушения функций спинного мозга, затруднение движений, значительное снижение общего качества жизни.

Пояснично-грудной сколиоз

Пояснично-грудной сколиоз (син.: тораколюмбальный сколиозХарактерные симптомы пояснично-грудного сколиоза

• изменение фигуры пациента, хорошо заметная сутулость, формирование реберного горба;
• значительное нарушение дыхания и работы сердца: одышка, бледность или серый оттенок кожи, непереносимость физических нагрузок, повышенная утомляемость, чувство нехватки воздуха и пр.;
• сильные боли в спине.

Поясничный сколиоз

 Поясничный сколиоз (син.: люмбальный сколиозСимптомы поясничного сколиоза

• при I и II степени заболевания деформация практически незаметна, ее может выявить только врач при тщательном осмотре;
• боли в пояснице и крестце – ранний симптом, может возникать в детском возрасте;
• видимая деформация позвоночника и нарушение фигуры развиваются медленно, нередко становятся заметны уже в пожилом возрасте;
• остеохондроз – характерное осложнение поясничного сколиоза, развивается очень рано.

Пояснично-крестцовый сколиоз

Пояснично-крестцовый сколиоз (син.: люмбосакральный сколиоз

• перекос крестца и таза;
• асимметрия тазового пояса, относительное удлинение одной ноги по сравнению с другой;
• боли в области поясницы и крестца.

Лечение

Для лечения 2 степени заболевания предпочтительной остается консервативная терапия. На этом этапе еще возможно полностью исправить деформацию и избавиться от проблемы. Хирургическое вмешательство применяют очень редко, когда:

• Длительное лечение не приносит результатов.
• Недуг прогрессирует быстрыми темпами.
• Болезнь оказывает сильное негативное воздействие на внутренние органы.

Важно: иногда операцию назначают, чтобы исправить косметический дефект.

Консервативная терапия включает в себя следующие методы:

• Лечебную физкультуру.
• Физиолечение.
• Мануальную терапию.
• Занятия спортом.
• Ношение ортопедического корсета.
• Дыхательную гимнастику.
• Массаж.

Основными корректирующими методами являются ЛФК и занятия спортом. Упражнения для занятий физкультурой подбираются врачом и проводятся под контролем инструктора.

Не все виды спорта разрешены при сколиозе. Врачи рекомендуют заниматься плаванием, йогой, спортивной ходьбой. Под запретом несимметричные виды спорта: бокс, теннис, борьба. Силовые упражнения разрешены, если они выполняются в положении лежа, чтобы не оказывать компрессионное воздействие на позвоночник.

Цель физкультуры:

• укрепление мышечного корсета;
• восстановление подвижности позвоночника.

Важно: ЛФК и занятия спортом дают положительный терапевтический эффект в сочетании с массажем и мануальной терапией.

Сколиоз 2 степени у детей

В отличие от сколиоза 1 степени, сколиоз 2 степени у детей (фото 4) становится заметен внешне. Особенно, если дети больные сколиозом, худощавы. Чем в раннем возрасте обнаружился сколиоз 2 степени, тем вероятнее что болезнь сильнее начнет прогрессировать. Ребенок растет, и деформация позвоночника становится сильнее.

Как правило, при сколиозе 2 степени, можно проводить лечение сколиоза у детей в домашних условиях. После диагностики ребенку назначаются физиотерапия, массаж, гимнастика и ношение корсета. При 2 степени сколиоза у детей, лечение в стационаре обычно не требуется.

Лечить сколиоз 20 градусов необходимо проводить в комплексе, так как просто специальные упражнения дают временный эффект. Также в лечение сколиоза у детей, добавляется дыхательная гимнастика. Хороших результатов помогает достичь и мануальная терапия, исправляющая сколиоз 2 степени у детей

Важно закреплять полученный эффект

Сколиоз 1 степени у детей

Если внешне сколиоз 2 степени становится заметным, то, к примеру, сколиоз 8 градусов сразу распознать трудно. Как правило, он диагностируется при клиническом осмотре. Обычно подтверждает или опровергает диагноз рентгеновский снимок. Сколиоз 1 степени у детей (фото 5) – самая легкая форма заболевания. Обычно здесь ограничиваются профилактическими мерами. Назначаются специальные комплексы упражнений. Улучшить эффект помогает массаж. Сколиотическая болезнь при этом перестанет прогрессировать.

Не рекомендуются нагрузки, которые асимметричны. Ребенку лучше выбирать те виды спорта, где общая нагрузка на все мышцы будет одинакова. Исправляют сколиоз позвоночника у детей единоборства, плавание, спортивная гимнастика

Важно не путать сколиоз и сутулость у детей, так как при ней не происходит смещение позвонков

Лечение сколиоза у детей

Все методики лечения детей со сколиозом 3 степени относят либо к консервативным методам, либо это уже операционное вмешательство. Операция назначается, когда обычные консервативные методы не помогают исправить сколиоз у подростков (фото 6), а развитие заболевание настолько тяжелое, что нарушает нормальную работу внутренних органов.

Самым оптимальным возрастом, когда можно оперировать позвоночник, считается возраст от 9 до 15 лет. Но зачастую лечение детского сколиоза ограничивается консервативными методами. Это массажи, мануальная терапия, ношение корсетов, физиотерапия, специальная гимнастика, плавание, гипсовая кроватка при сколиозе.

Несколько советов родителям, которые помогут лечить сколиоз у детей:

• Положительное влияние на позвоночник оказывает ортопедический матрац. Спать на нем могут как дети со сколиозом, так и рекомендуется здоровым детям.
• Хорошими методами упражнений, дополнительно позволяющими устранить не только сколиоз 10 градусов, но и равномерную сутулость плеч – кифоз грудного отдела позвоночника являются ходьба с лыжными палками или просто катание на лыжах, плавание.
• В то же время такие виды спорта, как теннис, бадминтон, где нагрузка неравномерно распределяется на позвоночник, категорически запрещены.

Степени развития

Выделяют 4 степени сколиоза по тяжести состояния:

• 1 степень. Угол отклонения позвоночного столба находится в пределах от 1 до 10*. На этой стадии внешне отклонение почти незаметно, выявить его может только врач.
• 2 степень. Искривление от 11 до 25*. Неправильное положение позвоночника хорошо прослеживается
  в согнутом положении: видна асимметрия лопаток и предплечий, в поясничном отделе наблюдается «мышечный валик». Характерны периодические болевые ощущения и некоторая скованность в движениях.
• 3 степень. Угол варьируется от 26 до 50*. Формируется реберный горб, что делает деформацию видимой для окружающих. Больной частично ограничен в движениях.
• 4 степень. Отклонение позвоночника свыше 50*. Растяжение мышц и сильная деформация в разных отделах. Характерны постоянные болевые ощущения. Данная степень развития требует незамедлительного корсетирования или оперативного вмешательства.

Классификация по рентгенологическим признакам

Степени у детей и взрослых одинаковы:

• Сколиоз 1 степени. Угол искривления <10°. Во многих странах такое незначительное отклонение считается в пределах нормы. Но у нас пациентов с данной степенью врачи берут под контроль, поскольку неизвестно каково будет дальнейшее развитие. Если обнаружены явления прогрессирования, то применяются лечебные меры;
• Сколиоз 2 степени. Угол искривления 11°-25°. Медицинское вмешательство считается обязательным. Из-за нестабильности состояния позвоночника корректировка может значительно улучшить состояния. Если меры не предприняты, то сколиоз 2 степени у подростка будет развиваться с быстрым темпом.
• Сколиоз 3 степени. Угол искривления 26°-50°;
• Сколиоз 4 степени. Угол искривления >50. Наиболее тяжелое проявление терминальная стадия развития. При этой степени возможна инвалидность.

Часто больные задаются вопросом берут ли в армию со сколиозом? При постановке диагноза сколиоз 2 степени и выше армия не страшна.

Для сколиоза 2 степени характерны подростковая и ювенильная (4-6 лет) форма. В юном возрасте позвоночник, который еще только формируется, наиболее подвержен к искривлениям в боковой проекции.

Также дифференцируют сколиоз второй степени по его локализации:

• Торакальный. Деформация в области грудного отдела;
• Люмбальный. Деформация в области поясничного отдела;
• Тораколюмбальный. Деформация в области перехода грудного отдела в поясничный.
• Комбинированный. Деформация позвоночника двойная.

По форме искривления:

• C-образный. Одна дуга искривления;
• S-образный. Двойной изгиб дуги искривления;
• Z-образный. Три дуги искривления. Деформация позвоночника во всех отделах, искривлен в том числе и третий отдел.

Правосторонний и левосторонний сколиоз 2 степени

Возрастные группы

Выделяют 4 возрастные группы сколиозов:

• Младенческий (до 3-х лет). Диагностируется начиная с 5-6 месяца, когда в сидячем положении видна неправильная постановка головы по отношению к линии спины и выгиб позвоночника. Коррекция искривления на этой стадии заключается в выполнении специальных упражнений и занимает 2-3 месяца.
• Ювенальный (от 3-х до 10 лет). Этот вид является достаточно редким, т.к. на первой стадии болезнь проходит незаметно ни для родителей, ни для ребенка. К врачу обращаются уже на следующей возрастной стадии в более запущенном состоянии.

Внимание: период до 10 лет является наиболее благоприятным для щадящей коррекции позвоночника с помощью ЛФК. В это время позвонки ещё сохраняют высокую эластичность благодаря хрящевой структуре

Поэтому в это время рекомендуется периодическое посещение врача для своевременной диагностики!

• Юношеский (с 10-ти до 15-ти лет). Является наиболее распространенным, так как приходится на половое созревание. В этот период проявляются визуальные признаки сколиоза. Позвоночник становится уже частично окостеневшим, однако это все ещё позволяет изменить угол искривления до нормативного показателя.
• Взрослый возраст (после 15-ти лет). Межпозвоночные диски становятся целостной системой, сохраняющейся на всю жизнь. Лечение во взрослом возрасте предполагает остановку развития или ремиссию искривления до 5-10 градусов*.

Левосторонний и правосторонний сколиоз

В зависимости от направления изгиба выделяют левосторонний и правосторонний сколиоз. Симптоматически, клинически, по методу лечения различий между этими двумя видами нет.

Основная причина появления этого типа сколиоза – асимметрично распределенная нагрузка на позвоночник. При перегрузке правой стороны мускулатуры, мышечный тонус на этой стороне снижается.

Возникает смещение позвоночного столба в левую сторону, где мышечный тонус выше. Большинство людей – правши, поэтому левосторонний сколиоз распространен гораздо больше, чем правосторонний.

Бытовыми причинами возникновения левостороннего сколиоза чаще всего являются:

• Сон на правой стороне тела.
• Неправильное положение сидя с выдвинутым вперед левым локтем или плечом.
• Перенос тяжелых предметов в правой руке.

Внимание: портфель или ременная сумка, носимая через плечо, способствуют развитию детского сколиоза. Поэтому врачи рекомендуют носить заплечные рюкзаки.. Первичное левостороннее искривление может возникать в разных отделах позвоночника

При этом чем выше оно локализуется, тем сложнее процесс коррекции

Первичное левостороннее искривление может возникать в разных отделах позвоночника. При этом чем выше оно локализуется, тем сложнее процесс коррекции.

При S-образном сколиозе направление верней и нижней дуги противоположны, а при Z-образном они совпадают.

Лечебные и профилактические мероприятия

1. Основой медицинских процедур является лечебная гимнастика. Комплекс упражнений и физическая нагрузка подбирается лечащим врачом индивидуально и зависит от особенностей организма и степени развития сколиоза.

   Упражнения при сколиозе 2 степени дополняются корректирующей дыхательной гимнастикой, которая позволяет развивать западающую сторону грудной клетки.

   Постоянное выполнение лечебного комплекса упражнений замедляет прогрессирующие искривления. Иногда могут скорректировать уже имеющиеся изменения в меньшую сторону.

2. Одновременно с физическими упражнениями нужно длительное ношение ортопедического корсета, который позволит фиксировать положение позвоночного столба.
3. Курсы мануальной терапии помогут скорректировать правильное положение позвоночника. При 2 степени сколиоза достаточно 2-3 сеансов, дважды в год. Для закрепления результата необходимо выполнять комплекс физических упражнений, которые укрепят мышцы спины.
4. Плавание укрепляет несколько групп мышц. Идет развитие легких и хорошая дыхательная нагрузка. Длительные физические нагрузки укрепляют спинные мышцы, что позволяет поддерживать позвоночник с обеих сторон в ровном положении.
5. Массаж благотворно влияет на искривленный позвоночник. Расслабляющие или тонизирующие движения дополняют курс лечебных мероприятий.
6. Электростимуляция мышц спины тоже дает результаты. Если, конечно, нет противопоказаний и сама процедура не вызывает дискомфорта.
7. Препараты с кальцием помогут восстановить недостаток этого элемента в организме. Необходим он растущему организму. К выбору производителя препарата стоит отнестись серьезно.

   Многие кальциевые препараты ведут к отложению солей в костях и почках. Изучайте аннотацию к препаратам и прислушивайтесь к отзывам.

   Но нужно помнить, что вы не получите сразу быстрого результата. Как и любое лечение сколиоза 2 степени, прием витаминных комплексов требует определенного промежутка времени.

Опасности 2 стадии

В том случае, когда патология выявляется у ребенка от 8 до 10 лет это говорит о том, что врач имеет дело с быстро развивающейся формой болезни. В этом возрасте позвоночник продолжает свой активный рост, поэтому если вы немедленно не отреагируете, то состояние пациента будет усугубляться.

При этом костные и хрящевые структуры в этой части тела уже не такие подвижные, как у маленьких детей, поэтому привести их в норму будет гораздо сложнее.

На указанном этапе болезни начинает деформироваться уже не только позвоночник, но и противоположная сторона тела. Выпячивается и формируется так называемый реберный горб. Именно поэтому лечение сколиоза 2 степени у подростков длится дольше и в целом выглядит сложнее. Сдавленная грудная клетка будет вызывать проблемы с легкими и с дыханием.

Как ни странно, если изменения позвоночника выявляются после 18 лет и вы слышите диагноз «сколиоз 2 степени», лечение будет гораздо более простым ввиду того, что кости уже выросли и серьезных деформаций скелета не предвидится.

Вероятное развитие болезни можно даже спрогнозировать. Существуют специальные тесты Ресслера, которые учитывают состояние в точках окостенения и согласно этим данным можно с большой вероятностью узнать, перейдет ли сколиоз в третью стадию или законсервируется.

Но если рассматривать подобную разновидность отклонения с позиции развития осложнений, то перебои в работе внутренних органов практически никогда не регистрируются. Не сопряжена такая стадия и с инвалидностью. Почти все изменения костных, хрящевых, мышечных и связочных структур являются обратимыми.

Как вылечить сколиоз 2 степени?

Так как заболевание имеет достаточно тяжелое течение и значительно мешает нормальной жизнедеятельности человека, то многие задаются вопросом, а можно ли вылечить сколиоз? На первой и второй стадии — это возможно, при том условии, что терапия будет комплексной. Такое лечение направлено на то, чтобы укрепить мышечный корсет, а также на улучшение обменных процессов в организме. Выделяют несколько направлений в лечении сколиоза 2 степени.

1. Лечебная гимнастика. Существует определенный комплекс упражнений при сколиозе, который должен определяться только лечащим врачом. Также занятия данными упражнениями должны проводиться регулярно и продолжительно. Упражнения при сколиозе 2 степени подбираются индивидуально для каждого больного человека, в зависимости от тяжести его состояния. Потому как неправильная нагрузка на позвоночник может еще больше усугубить состояние пациента. В первое время можно заниматься в присутствии врача-реабилитолога, в дальнейшем можно проводить такое лечение в домашних условиях. Отличной помощью может стать в таком случае подробные видео упражнения.
2. Лечебный массаж. Должен проводиться только специалистом. Данный массаж направлен на стимуляцию ослабленных мышц, а также на расслабление сильно напряженных. Такой массаж улучшает кровообращение мышц спины и укрепляет ее мышечный каркас. Массаж особенно хорошо помогает и расслабляет мышцы при такой разновидности заболевания как грудопоясничный сколиоз 2 степени.
3. Физиотерапевтические мероприятия. Из большого количества таких методик часто используют электрофорез, ультразвук, парафиновые обертывания. Как лечить – выбирает доктор. Такие процедуры направлены на предотвращение болезненности, снятие воспаления и активации метаболизма в организме.
4. Медикаментозная терапия. Также очень широко используется при данной патологии, чтобы максимально излечить организм от воспалительных процессов, и избавить от боли. Применяются обезболивающие противовоспалительные препараты типа ибупрофена, напроксена или аспирина. Чаще всего как симптоматическая терапия.

Лечебная гимнастика – один из методов лечения сколиоза

Что такое сколиоз

Эта патология опорно-двигательного аппарата представляет собой боковое искривление позвоночника в правую или левую сторону. Зачастую она развивается после невылеченного заболевания в детском возрасте. Существует несколько разновидностей этого заболевания – шейный, грудной, поясничный и диспластический сколиоз. Часто встречающимися формами являются искривление грудного и поясничного отдела. Пациент обращается к врачу с жалобами на боли в спине и визуальное изменение позвоночника, когда плечи находятся на разном уровне.

Грудной

Данный вид патологии широко распространен, его редко замечают пациенты на ранних стадиях, обращаются к врачу уже тогда, когда начинают беспокоить боли в спине и повышенная утомляемость. Визуально распознать недуг очень трудно, потому что ярких видимых изменений не наблюдается. Диагностируется преимущественно у девочек и мальчиков до 18 лет, когда происходит вытягивание в росте.

Начальная первая степень не всегда заметна, но если присмотреться, то можно увидеть асимметрию таза, плеч, еще может присутствовать сутулость. На 2 стадии грудной сколиоз выражен визуально – шея со спиной имеют заметный изгиб вправо или влево, его даже можно заметить на фото. На третьей стадии заболевание проявляется особо заметно – мышцы живота ослабевают, реберные дуги сильно выпирают. Последняя четвертая степень заболевания характеризуется выраженным горбом на спине, патологиями работы легких и сердца.

Поясничный

Визуально определить такой тип трудно, потому что искривление происходит в области поясницы, такой диагноз ставится после рентгенографии. Поясничный сколиоз – это искривление позвоночного столба влево или вправо (преимущественно влево) в поясничном отделе. Диагностика 1, 2 степени заболевания показывает угол искривления не больше 30 градусов. При такой локализации заболевание 3, 4 степени наблюдаются крайне редко. Если причиной стала врожденная патология развития позвонков, заболевание может быть запущенным.

Пояснично-грудной

Такой тип искривления характеризуется изгибом позвоночника преимущественно в правую сторону нижнего участка грудного отдела. Пояснично-грудной сколиоз имеет быстропрогрессирующий характер, заболевание развивается очень стремительно. Оно может быть врожденным, приобретенным или идиопатическим. В диагностике часто встречается идиопатическая форма болезни, когда причина искривления не может быть выяснена. Идиопатическая форма развивается на фоне здорового организма, быстро усугубляется при отсутствии лечения.

Сколиоз у ребенка, что делать?

Чем опасен сколиоз у детей?бронхитовПричины сколиоза у детей.Заболевания, на фоне которых может развиться сколиоз:

• врожденные аномалии развития позвоночника – неправильное формирование позвоночного столба в первые 6 недель беременности;
• одна нога короче другой, что приводит к перекашиванию таза;
• системные заболевания соединительной ткани;
• рахит;
• ревматизм;
• ДЦП.

Факторы, провоцирующие развитие сколиоза

• наследственная предрасположенность – сколиоз у родителей может наследоваться ребенком;
• неправильная осанка;
• ношение тяжестей – сумка на одно плечо;
• неправильная посадка – низкий стол, стул без спинки;
• дефект зрения – близорукость, вертикальное косоглазие;
• виды спорта, несимметрично развивающие мышцы – теннис, метание ядра, фехтование, хоккей;
• травмы и чрезмерные нагрузки на позвоночник – легкая и тяжелая атлетика, спортивная и художественная гимнастика.

Диагностика сколиоза у детейТест, позволяющий самостоятельно выявить первые признаки сколиоза у ребенкаПризнаки, указывающие на сколиоз:

• левая и правая половины туловища несимметричны;
• не на одной вертикали находятся шейные позвонки, грудной отдел и копчик;
• уши находятся на разном уровне;
• лопатки на разном уровне;
• лопатки не одинаково выпирают;
• крестцовые ямочки на разном уровне;
• гребни подвздошных костей таза (верхний край тазовых костей) не на одном уровне;
• позвоночник имеет боковые изгибы;
• «треугольники талии» не симметричны – разные расстояния между туловищем и рукой;
• при наклоне вперед эти изменения становятся более заметны.

нарушением осанкирентгенаЛечение сколиоза у детей

• Лечение не требуется.
• Регулярное наблюдение у ортопеда-вертебролога 2 раза в год.
• Занятия ЛФК по индивидуально составленной программе.
• 2 раза в год курсы массажа у специалиста.
• Плавание, хореография.
• Разрешено посещение занятий по физкультуре в школе.

• Наблюдение у ортопеда 2 раза в год.
• Ежедневные занятия ЛФК.
• Плавание 2-3 раза в неделю.
• Курсы массажа 2-3 раза в год.
• Физиотерапия – аппликации парафина или озокерита, электрофорез, электростимуляция мышц, грязелечение, магнитотерапия.
• Мануальная терапия с разрешения ортопеда.
• Шрот терапия.
• Корригирующий корсет при резком прогрессировании сколиоза. Однако некоторые специалисты утверждают, что корсет назначается лишь при искривлении свыше 20 градусов.
• Нежелательно посещать уроки физкультуры. Подвижные игры и командные виды спорта могут стать причиной травм.

• Посещение ортопеда по назначению врача 2-4 раза в год.
• Лечебная физкультура.
• Корригирующие лечебные корсеты.
• Массажи 3-4 раза в год.
• Физиотерапия – магнитотерапия, электрофорез, диадинамотерапия, электростимуляция.
• Санаторно-курортное лечение. Существуют санатории и специальные интернаты. В них процесс обучения проходит параллельно с интенсивным лечением и укреплением мышц туловища.
• При сильной боли в спине рассматривается вопрос об операции.

• Тот же комплекс лечебных мероприятий, что и при III степени.
• Корсетирование – ношение корсета.
• Мануальная терапия для увеличения подвижности в искривленном участке в период подготовки к операции.
• При неэффективности консервативного лечения врачи рекомендуют операцию. Вокруг позвоночника устанавливается фиксирующие элементы. С их помощью происходит выравнивание позвоночника в трех плоскостях.

Внимание!мануальная терапия, остеопатия и хиропрактика нежелательны для лечения сколиоза у ребенкаПрофилактика сколиоза у ребенка

• Соблюдение режима труда и отдыха. На развитие сколиоза в первую очередь влияют статические нагрузки, особенно когда ребенок сидит за столом. Каждые 30-40 минут необходимо делать перерыв 5-10 минут.
• Ортопедический матрас, который будет препятствовать прогибам спины во время сна. Небольшая плоская подушка, помогает избежать развития сколиоза в верхних отделах позвоночника. Оптимальная высота подушки – не выше уровня плеч. В таком случае позвоночник сохраняется прямым, когда ребенок лежит на боку.
• Правильное рабочее место. У ребенка, сидящего за столом, колени и руки должны быть согнуты под прямым углом. Спинка стула должна обеспечивать спине надежную поддержку. Для этих целей желательно приобрести офисный стул с регулируемой высотой и без колесиков, чтобы он не отодвигался от стола. Расстояние от грудной клетки до края стола должно равняться ладони ребенка.
• Постоянно следите за правильностью осанки ребенка во время учебы и отдыха.
• Физическая активность. Стимулируйте ребенка больше двигаться. Это могут быть активные игры во дворе или занятия спортом. Рекомендуется плавание, особенно брасс.
• Рюкзак или ранец предпочтительнее сумки, которая может стать причиной формирования сколиотической осанки.