Лимфома — симптомы и лечение

Лечение болезни Неходжкинская лимфома

Терапия лимфосарком определяется в первую очередь морфологическим вариантом (степень злокачественности), характером распространенности патологического процесса (стадия), размерами и локализацией опухоли, возрастом больного, наличием других заболеваний.

Основополагающим методом лечения неходжкинских лимфом является полихимиотерапия, способная обеспечить развитие клинико-гематологической ремиссии, консолидацию ее и противорецидивное лечение. Локальная лучевая терапия в большинстве случаев оправдана в комбинации с химиотерапией или в качестве паллиативного облучения опухолевых образований. Как самостоятельный метод лучевая терапия при неходжкинских лимфомах может быть использована лишь в четко доказанной I стадии заболевания при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности, при вовлечении в процесс костей.

После локальной лучевой терапии или оперативного удаления опухоли полная ремиссия сохраняется у многих больных более 5-10 лет. Заболевание прогрессирует медленно при генерализации процесса.

Пожилым больным с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть применена монохимиотерапия (хлорбутин, пафенцил, циклофосфан и др.). При первичном поражении селезенки независимо от морфологического варианта заболевания проводят спленэктомию с последующим курсом химиотерапии. При изолированном поражении желудка в программу комбинированного лечения включают его резекцию. При поражении кожи используют химиотерапию, включающую проспидин и спиробромин.

В III-IV стадиях заболевания при агрессивных неходжкинских лимфом индукция ремиссии проводится курсами полихимиотерапии с последующим консолидирующим лечением. На области наиболее агрессивного опухолевого роста может применяться локальная лучевая терапия, она эффективна также при первичных лимфосаркомах глоточного кольца. Однако, поскольку нельзя исключить возможность генерализации процесса, целесообразно сочетать лучевое лечение с химиотерапией.

При генерализованных стадиях неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности применяют программы ЦОП, ЦОПП, БАЦОП и др.

При бластных вариантах лицам молодого возраста целесообразно назначать программы лечения острых лимфобластных лейкозов и профилактику нейролейкоза.

Результаты цитостатической терапии неходжкинских лимфом зависят также от своевременно примененных средств гематологической реанимации» иммуно-коррекции и антибактериальной терапии.

Поскольку кроветворение у части пациентов некоторое время остается сохранным, существует возможность проведения полихимиотерапии в амбулаторных условиях, что при четкой организации диспансерного наблюдения облегчает лечебный процесс, позволяет больным избежать тяжелых психологических воздействий онкологических и гематологических стационаров.

После достижения клинико-гематологической ремиссии в течение 2 лет с промежутками в 3 мес. осуществляется противорецидивная терапия. При достижении стойкой ремиссии лечение прекращается.

В последние 10 лет выживаемость при агрессивных неходжкинских лимфом заметно увеличилась благодаря использованию программ, включающих 5-6 цитостатических препаратов. Современная терапия способствует достижению полных ремиссий у 70-80% и 5-летней безрецидивной выживаемости у 65-70% больных.

В последние годы накапливается клинический опыт по применению при неходжкинских лимфомах трансплантаций аллогенного и аутологичного костного мозга.

Лимфоцитомы на протяжении длительного времени могут не требовать специального лечения. В их терапии применяются по показаниям оперативное удаление опухоли, монохимиолечение (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и другие средства. В случаях трансформации в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз назначают программы комбинированной цитостатической терапии, использующиеся при этих заболеваниях.

Прогноз заболевания зависит от вида лимфомы, стадии заболевания, распространения его, реакции на лечение и др. Правильно подобранное лечение увеличивает прогнозы на выздоровление.

Симптомы

Первый симптом неходжкинской лимфомы – безболезненная лимфаденопатия (увеличение периферических лимфоузлов), которая вызвана накоплением злокачественных клеток. Одной из характерных черт неходжкинских лимфом является отсутствие клинической симптоматики или присутствие только незначительных признаков: усталость, потеря аппетита, тошнота, изжога, а также повышенная восприимчивость к инфекции и другие неспецифические проявления.

Общие симптомы неходжкинской лимфомы:

• лихорадка (выше 38 градусов по Цельсию),
• ночная потливость,
• потеря веса.

Симптоматика наблюдается примерно в 20% случаев и встречается гораздо реже, чем при лимфоме Ходжкина. Заражение костного мозга наблюдается примерно в 40-60% случаев. Поражения кожи, печени и селезенки встречаются чаще при неходжкинской лимфоме.

Определение степени неходжкинской лимфомы

Степень и стадия неходжкинской лимфомы у взрослых являются важными факторами при оценке вариантов лечения. Диагностика стадии помогает определить, как далеко зашло заболевание и проникло ли оно в ткани и органы вне лимфатической системы. Оценка неходжкинской лимфомы важна для понимания характера роста и агрессивности раковых клеток.

Оценка неходжкинской лимфомы

Врачи определят, является ли лимфома низкой степени активности (индолентный или медленный рост), промежуточной (умеренный рост) или высокой (агрессивный или быстрый рост). В то время как агрессивная лимфома часто требует более немедленного и интенсивного плана лечения, многие виды заболевания обычно хорошо поддаются лечению.

Выставление неходжкинской лимфомы

Постановка диагноза неходжкинской лимфомы — это процесс определения локализации рака, количество лимфатических узлов, пораженных раком, и то, распространилось ли заболевание от исходного участка к другим частям тела, включая органы вне лимфатической системы, такие как печень или легкие. Врачи также ищут пораженные лимфатические узлы рядом с диафрагмой, дыхательные мышцы под легкими. На ранних стадиях пораженные лимфатические узлы встречаются только на одной стороне диафрагмы. На более поздних стадиях неходжкинской лимфомы болезнь может быть обнаружена с обеих сторон диафрагмы.

Дополнительные факторы стадийности неходжкинской лимфомы

Стадии неходжкинской лимфомы идентифицируются с использованием римских чисел с I по IV. Врачи также могут использовать буквы A, B, E и S для описания рака:

• A и B: буква B указывает на наличие одного или нескольких из следующих симптомов: мокрые ночные поты, лихорадка или необъяснимая потеря веса. Буква A используется, если нет признаков B симптомов.
• E и S: буква E указывает, что заболевание поражает ткани или органы вне лимфатической системы. Буква S используется, если болезнь распространилась на селезенку.

Если заболевание считается «громоздким» (размером более 10 см), оно обозначается знаком X.

Стадии неходжкинской лимфомы:

• Стадия I: рак обнаружен в одной области или органе, обычно в одном лимфатическом узле и в окружающей области.
• Стадия II: рак обнаружен в двух или более областях лимфатических узлов на одной и той же стороне диафрагмы, либо над, либо под ней.
• Стадия III: рак обнаружен в лимфатических узлах с обеих сторон диафрагмы.
• Стадия IV (стадия 4 неходжкинской лимфомы): рак распространился на одну или несколько тканей или органов вне лимфатической системы, таких как печень, легкие или кости, и может быть обнаружен в лимфатических узлах вблизи или вдали от этих органов.

Ограничьте свой риск инфекций и вирусов

• Есть противовоспалительная диета повысить вашу защиту от распространенных патогенов и микробов.
• Регулярно делайте физические упражнения, стараясь не менее 30 минут каждый день.
• Высыпайтесь и контролируйте стресс, который в больших количествах может привести к обострению и снижению функции иммунной системы.
• Ограничьте потребление алкоголя до одного напитка в день, не превышая около двух напитков в день для мужчин (или около семи-14 напитков в неделю, самое большее).
• Снизить риск заражения венерическими заболеваниями, в том числе ВПЧ или СПИД / ВИЧ, избегая незащищенного секса (особенно со многими партнерами) и любого использования внутривенных наркотиков.
• Избегайте потенциально опасных микробов, соблюдая правила гигиены. Вы можете сделать это, регулярно мыть руки, содержать дом в чистоте и избегать тесного контакта с больными людьми.
• Избегайте принятия каких-либо ненужных лекарств или лекарств, особенно если они вызывают побочные эффекты и могут быть заменены другими менее рискованными методами лечения.
• Держите кожу чистой и увлажненной для предотвращения инфекций.
• Ежедневно делайте растяжку для поддержания движения лимфатической жидкости и предотвращения отеков и скованности.
• Посетите своего доктора каждый год для регулярных проверок; таким образом, вы можете лечить болезни на ранней стадии, прежде чем они начнут прогрессировать. Сообщайте о любых признаках заражения, вирусов или других проблем, чтобы вы могли определить, что их вызывает.

Симптомы

Все стадии могут протекать бессимптомно. Но для того, чтобы разобраться, что такое лимфома, рассмотрим основные симптомы. В большинстве случаев характерными являются такие общие признаки лимфомы как:

• увеличение периферических лимфоузлов (фото выше);
• повышение температуры тела, чаще всего по вечерам, до 38;
• ночная обильная потливость;
• общая усталость, головокружения, слабость;
• потеря аппетита;
• резкая потеря до 10% веса (обострение или терминальные этапы);
• легкий зуд в области лимфатических сосудов;
• в некоторых случаев зуд сопровождается расчесами по всему телу, лишает сна, вплоть до психических расстройств.

Предположив, что имеет дело с инфекционным заболеванием он натолкнулся на такие факторы, поставившие под сомнение его выводы: неэффективность антибиотиков, отсутствие случаев прямого заражения людей, которые пребывали в очень тесном контакте с больными. Что позволило в последние десятилетия сделать однозначный вывод о том, что таким образом проявляются признаки лимфомы.

Клиническая картина лимфомы

Заболевание угнетает клеточный иммунитет, действуя на Т-лимфоциты. Лимфогранулематоз, в зависимости от расположения очагов, может проявляться довольно разнообразно. Но в случае избегания лечения шанс того, что симптомы лимфомы будут усугубляться – неизбежен. Ниже будут рассмотрены случаи локализации первичного и вторичного поражения и сопровождающих его симптомов.

Лимфоузлы (70-75% случаев).

Самая распространённая форма лимфоза начинается с увеличения лимфоузлов, сопровождаясь симптомами интоксикации различной выраженности.

Обычно человек не замечает незначительных проявлений слабости, незначительного увеличения лимфоузлов и болезнь оказывается неопознанной. Однако симптомы у взрослых, как правило, изначально заметны.

Лимфатические узлы подвижны, прощупываются отдельно от окружающих тканей, не болезненны. С прогрессированием заболевания они увеличиваются и спаиваются с окружающими тканями.

Выявляется, как правило, после прохождения плановой флюорографии, то есть симптомы лимфомы на первых стадиях не заметны и очаги выявляются в случайном порядке. На снимках визуализируется затемнение. Подключаются симптомы:

• кашель;
• одышка;
• боли за грудиной.

В связи с сложностью обнаружения часто диагноз устанавливается на поздних сроках. Дальше развивается синдром компрессии органов средостения (сдавливания), поражение нервов, расположенных в средостении, плевриты. Со средостения метастазы прорастают в легкие, лимфоузлы брюшины, сердце, пищевод, трахею.

Легкие (10-15% случаев).

Легкие поражаются при прорастании опухоли из средостения, так же возможны и отдельные очаги, с распадом и образованием полостей. На плановом исследовании легких можно обнаружить специфический плеврит. В легких накапливается жидкость, сдавливающая грудную клетку, откуда – тяжесть за грудиной и одышка, со временем может наблюдаться кашель с кровью. В плевральной жидкости находят характерные клетки Березовского-Штернберга.

Селезенка.

Диагностируется у 25-30% случаях на 1-2 стадиях. Характерная спленомегалия (увеличение селезенки) и боли в левом подреберье.

Костная система (25-45% случаев на 4 стадии).

Поражаются позвонки и грудина, кости таза, ребра, сопровождаясь болями в костях. Отмечается хрупкость костей, частые переломы. Вовлечение в процесс костного мозга может вызывать анемию и тромбоцитопению. При вовлечении спинного мозга, сдавливания его оболочек – серьезные неврологические расстройства, такие как параличи, парезы ног с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией.

Печень (5% в начальной стадии, 65% в последней).

Печень увеличивается в размерах, характерных для лимфома симптомов нет, поэтому обнаруживается поздно и диагноз ставится только на основании результатов биопсии. У 10-15% больных обнаруживается желтуха.

Желудочно-кишечный тракт.

Встречается лимфогранулематоз желудка и тонкой кишки, который протекает под слизистой, язва желудка не образуется. При поражении тонкой кишки наблюдается вздутие живота, боли и понос у взрослых. При сдавливании кишечника увеличенными лимфоузлами брюшной полости, возможна кишечная непроходимость.

Глазное дно.

Специфическое прорастание клетками Рида-Штернберга.

Классификация неходжкинских лимфом

Поскольку разновидностей злокачественных новообразований неходжкинского типа существует много, их классификация является достаточно сложной.

По месту расположения патологии опухоли этой группы бывают:

• локализующимися в лимфатических узлах: их называют нодальными;
• локализующимися вне узлов, в нелимфатических внутренних органах и тканях: они получили название экстранодальных.

По структуре лимфоидные онкообразования бывают фолликулярными и диффузными.

Исходя из скорости прогрессирования неходжкинские лимфомы классифицируют на:

• индолентные: они характеризуются медленным ростом и даже при позднем обращении пациента к специалистам довольно охотно поддаются лечению;
• агрессивные: такие опухоли развиваются достаточно быстро, требуют интенсивного лечения и даже при соблюдении этого условия прогноз на выживаемость больных с агрессивными лимфомами составляет менее 2 лет;
• высокоагрессивные: к ним относят новообразования с быстрым лавинообразным ростом и обширным метастазированием. Лечение таких опухолей практически не приносит позитивного результата.

Как уже было сказано ранее, все неходжкинские лимфомы делятся на образования из В-клеток и Т-клеток. NK-клеточные лимфомы встречаются в единичных случаях, поэтому в данной классификации не участвуют.

Итак, В-клеточные лимфомы неходжкинской группы подразделяются на:

• диффузную крупноклеточную – наиболее распространенный тип с локализацией в лимфоузлах, расположенных в разных частях тела, а также в различных нелимфатических органах и тканях;
• новообразования в центральной нервной системе – их локализация ограничивается головным и спинным мозгом;
• фолликулярные опухоли – возникают тогда, когда в местах скопления атопичных В-клеток появляются фолликулы;
• лимфомы из клеток маргинальной зоны – вялотекущие онкологические патологии с выраженным позитивным прогнозом;
• опухоли из мантийных клеток – агрессивные формы с крайне неблагоприятным прогнозом;
• лимфомы Бёркитта – еще один агрессивный тип онкологического заболевания, возникающий, как правило, на фоне герпевируса человека 4 типа;
• лимфоплазмоцитарные, мелкоклеточные лимфоцитарные, медиастенальные лимфомы, а также волосатоклеточный лейкоз – редкие формы неходжкинских лимфом разной степени злокачественности.

Т-клеточные новообразования классифицируют следующим образом:

• Т-лимфобластная, при превышении бластными клетками порога в 25% переходящая в лейкоз из клеток-предшественников: такая опухоль представляет собой онкопроцесс высокой злокачественности с крайне негативным прогнозом. Ее особенностью является то, что среди заболевших – преимущественно молодые люди и пациенты среднего возраста;
• перифрическая Т-клеточная: эта разновидность представлена целой группой лимфом, поражающих кожу, подкожную клетчатку, кровеносные сосуды, тонкий кишечник и некоторые другие органы, а также лимфатические узлы. Все образования этого типа являются быстропрогрессирующими и имеют неблагоприятный прогноз на жизнь пациента.

Лечение неходжкинских лимфом

Лечение неходжкинской лимфомы значительно варьирует в зависимости от клеточного типа лимфомы, и программ терапии достаточно много, что не позволяет остановиться на их детальном рассмотрении. Принципиально отличаются подходы к терапии локализованных и диссеминированных стадий лимфомы, а также агрессивных и индолентных лимфом.

Локализованная форма неходжкинской лимфомы (I и II стадии)

Диагноз индолентной лимфомы редко устанавливается на стадии локализованного поражения, но при наличии такого поражения региональная лучевая терапия может привести к долговременной ремиссии. Тем не менее спустя более чем 10 лет после лучевой терапии заболевание может рецидивировать.

Около половины больных с агрессивными лимфомами выявляются в стадии локализованного поражения, при котором полихимиотерапия в комплексе с региональной лучевой терапией или без нее обычно является эффективной. Больные с лимфобластными лимфомами или лимфомой Беркитта даже при локализованном поражении должны быть пролечены интенсивными режимами полихимиотерапии с профилактикой поражения ЦНС. Может потребоваться поддерживающая терапия (при лимфобластной лимфоме), но тем не менее возможно полное выздоровление.

Распространенная форма неходжкинской лимфомы (III и IV стадии)

Существуют различные подходы к терапии индолентных лимфом. Может применяться подход «наблюдай и жди», терапия одним алкилиру-ющим препаратом или комбинацией 2 или 3 химиопрепаратов. Выбор лечебной тактики основывается на ряде критериев, включающих возраст, общий статус, распространенность заболевания, размер опухоли, гистологический вариант и ожидаемую эффективность лечения. Эффективен ритуксимаб (анти-СD20 антитела к В-клеткам) и другие биологические препараты, которые применяются в сочетании с химиотерапией или в виде монотерапии. Многообещающими являются недавние сообщения о применении антител, конъюгированных с радиоизотопами. Хотя выживаемость больных может исчисляться годами, долговременный прогноз неблагоприятный из-за возникновения поздних рецидивов.

Для больных с агрессивными В-клеточными лимфомами (например, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой) стандартной комбинацией является R-СНОР (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин,   винкристин,   преднизолон). Полная регрессия заболевания имеет место более чем у 70 % больных и зависит от категории риска (определяемой по МПИ). Более чем 70 % больных с полным ответом на лечение выздоравливают, рецидивы спустя 2 года после завершения лечения редки.

Изучается эффективность применения аутологичной трансплантации в первой линии терапии. В соответствии с МПИ могут быть выбраны больные, имеющие высокий риск, для терапии режимами с интенсификацией доз. В настоящее время изучается, увеличивает ли такая лечебная тактика шансы на излечение. Отдельные больные с лимфомой из клеток зоны мантии также могут быть кандидатами для такого вида терапии.

Рецидив агрессивной лимфомы

Первый рецидив после первой линии терапии почти всегда лечится с использованием аутологичной трансплантации стволовых кроветворных клеток. Пациенты должны быть моложе 70 лет с удовлетворительным общим статусом, отвечать на стандартную химиотерапию и иметь необходимое количество собранных CD34+ стволовых клеток (забор производится из периферической крови или из костного мозга). Консолидационная миелоаблативная терапия включает химиотерапию с лучевой терапией или без нее. Целесообразность применения иммунотерапии (например, ритуксимаб, вакцинация, IL-2) после завершения химиотерапии изучается.

При аллогенной трансплантации стволовые клетки собираются у совместимого донора (брат, сестра или совместимый неродственный донор). Аллогенная трансплантация обеспечивает двойной эффект: восстановление нормального гемопоэза и эффект «трансплантат против болезни».

Выздоровление ожидается у 30-50 % больных с агрессивными лимфомами, подвергнутых миелоаблативной терапии. При индолентных лимфомах выздоровление после аутологичной трансплантации сомнительно, хотя ремиссия может достигаться чаще, чем при использовании только паллиативной терапии. Летальность больных после применения миелоаблативного режима составляет от 2 до 5 % после аутологичной трансплантации, и около 15 % после аллогенной.

Классификация заболевания

НХЛ имеет 4 степени развития и 3 типа течения болезни. От степени и типа заболевания зависят выбор метода лечения и прогноз. Рассмотрим их:

1. Первая стадия наиболее легкая, так как болезнь пока себя никак не проявляет. Возможны лишь некоторые изменения в анализе крови. Возможны единичные увеличения лимфоузлов.
2. Вторая стадия характеризуется первичными изменениями во внутренних органах, возможны опухоли в периферийных лимфоузлах.
3. Третья стадия демонстрирует явные признаки болезни. Распространяется на обе стороны диафрагмы и брюшную полость.
4. Четвертая стадия характерна поражением центральной нервной системы, костного мозга, и скелета. Этот этап неходжкинской лимфомы является самым тяжелым как для пациента, так и для специалистов при выборе методов лечения.

Лимфома неходжкинская подразделяется на три типа протекания. Их называют агрессивными, индолентными и высоко агрессивными. Именно когда клиническая картина яркая, с одновременным проявлением всех четырех, это указывает на агрессивный вид неходжкинской лимфомы. Индолентный вид протекает вяло и долго себя не проявляет. Но при прогноз выживаемости при агрессивном виде значительно лучше чем при вялом течении. Крайне редко можно вылечить индолентный вид неходжкинской лимфомы. Высоко агрессивный вид характеризуется быстрым, неконтролируемым течением онкологического процесса.

Лимфомы неходжкинской формы подразделяются на B-клеточные и Т-клеточные. В зависимости от того, каким типом болен пациент, можно делать прогнозы.

К В-клеточным относятся:

• Диффузная – относится к агрессивному виду, но шанс излечения высок. Локализуется в паховой, шейной и подмышечной зонах. К данной крупноклеточной лимфоме относятся Лимфома анапластическая крупноклеточная ALK-позитивная, анапластическая крупноклеточная лимфома ALK-негативная.
• Фолликулярная лимфома — является индолентным видом. Если лечение начато адекватно и вовремя, процент выживаемости составляет 60-70%.
• Мелкоклеточная — относится к индолентному виду. Лечение часто не приводит к положительному результату. В связи с медленным распространением, с этой болезнью можно жить до 10 лет.
• Лимфома из мантийных клеток — встречается у 6% больных. Является сложной формой.
• Лимфомы из клеток маргинальной зоны. Злокачественные клетки распространяются медленно. При адекватной терапии, можно достичь быстрой ремиссии.
• Медиастинальная лимфома — в основном встречаются у женщин. Наблюдается только у 2% больных. Прогноз на выздоровления составляет 50%.
• Лимфоплазмоцитарная лимфома характеризуется повышением вязкости крови, из-за чего происходят разрыв капилляров, образование тромбов в сосудах. Встречается только у 1% пациентов. Прогноз зависит от скорости течения болезни. Может достигать до 20 лет.
• Волосатоклеточный лейкоз – часто встречается у пожилых. Прогрессирует медленно. Лечение не всегда требуется.
• Лимфома Беркитта — имеет агрессивный характер. Чаще страдают мужчины до 30 лет. Применяется интенсивная химиотерапия. Но прогнозы пессимистичны, так как продолжительность жизни всего 2-3 года.
• Лимфома центральной нервной системы — поражает ЦНС. Прогноз выживаемости всего 30%.
• Лифоцитарная плазмоцитома — злокачественная опухоль образуется из клеток костного мозга и лимфоузлов.

К Т-клеточным лимфомам относятся:

• Лимфома или лейкоз из клеток-предшественников — является редкой разновидностью ходжкинской лимфомы (2 %). Лейкоз или лимфома отличаются количеством бластных клеток в костном мозге.
• Периферические лимфомы — к ним относятся кожные лимфомы, панникулитоподобные, экстранодальные, ангиоиммунобластные и лимфомы с энтеропатией.

Не тратьте время на бесполезный поиск неточной цены на лечение рака

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.