Миеломная болезнь

Что такое лечение множественной миеломы?

Существует не известное лечение, которое лечит множественную миелому. Тем не менее, существуют методы, позволяющие уменьшить возникновение и тяжесть симптомов и продлить жизнь. Терапия определяется на основании состояния пациента и группы по борьбе с раком, сделанной с использованием пациента. Команда, вероятно, будет включать как медицинского специалиста в лечении миеломы, так и врача-онколога, а также лучевого онколога и других консультантов. Онкологические медицинские сестры и другие сотрудники, вероятно, будут важными членами группы лечения.

Варианты лечения (лечения) часто включают комбинации лекарств, некоторые из которых назначаются в виде таблеток и других путем внутривенной инъекции. К ним относятся препараты, которые влияют или модулируют иммунную систему, стероиды и некоторые пероральные или инъекционные химиотерапевтические препараты. Они обычно используются в комбинациях. Может быть роль для высокодозной химиотерапии с последующим введением стволовых клеток костного мозга, называемых трансплантацией стволовых клеток или аутотрансплантацией. При определении того, следует ли делать такую ​​трансплантацию, вступают в силу многочисленные факторы. Дополнительная информация может быть получена из Руководства по национальной комплексной онкологической сети (NCCN.org), которые обновляются не реже одного раза в год. Другие медицинские процедуры могут включать стероиды, бисфосфонатную терапию, переливание крови или тромбоцитов, аутотрансплантацию и / или плазмаферез и другую комбинированную терапию в зависимости от стадии заболевания отдельного пациента. Кроме того, исследователи используют метаанализ (систематическое объединение данных из отдельных исследований для разработки более значимого заключения) нескольких исследований, чтобы помочь определить лучшие протоколы лечения болезни.

Болезненные области повреждения кости можно лечить лучевой терапией. Во многих случаях сломанные кости могут быть хирургически восстановлены.

Существует много лекарств, используемых для лечения множественной миеломы. Следующие препараты часто используются в комбинации с дексаметазоном, иногда перорально или по IV, в зависимости от индивидуального состояния болезни пациента:

• Дексаметазон (Декадрон) — модуляция иммунных клеток
• Бортезомиб (Velcade) — ингибитор протеазы
• Леналидомид (Revlimid) — модуляция иммунных клеток
• Памидроновая кислота (Aredia) — ингибирует резорбцию кости
• Золедроновая кислота (Zometa) — ингибирует резорбцию кости
• Мелфалан (Alkeran) — алкилирующий агент, который токсичен для клеток миеломы
• Carfilzomib (Kyprolis) — ингибитор протеазы, который одобрен FDA обычно для пациентов, у которых не было предыдущего лечения
• Daratumumab (Darzalex) — моноклональное антитело, которое может повредить или убить несколько клеток миеломы (и других), которые имеют белок CD38 на их поверхности
• Elotuzumab (Empliciti) — соединение, которое активирует естественные клетки-убийцы тела для уничтожения нескольких клеток миеломы, обычно в сочетании с Revlimid и Decadron

Есть по меньшей мере семь или восемь других препаратов, которые иногда используются отдельно или в сочетании с переливанием, хотя эффекты переливания являются временными. Исследования продолжаются, и новые препараты и комбинации лекарств исследуются и используются для лечения с некоторой частотой. Большинство специалистов здравоохранения, специализирующихся на лечении рака, знают о новейших методах лечения множественной миеломы (например, Procrit, Revlimid, Kyprolis). Кроме того, ваш врач может устранить побочные эффекты (например, тошноту и рвоту с помощью химиотерапии), которые могут возникать при лечении. Одной из целей лечения является выживаемость без прогрессирования; то есть продолжительность времени и после лечения, что пациент живет без ухудшения симптомов. Кроме того, низкодозовая терапия препаратами изучается у пожилых пациентов с множественной миеломой.

Характеристика заболевания

Миелома характеризуется злокачественным процессом активного разрастания в полости спинного мозга моноклональных плазмоцитов, продуцирующих патологический белок – парапротеин. Болезнь представляет собой непрекращающееся созревание и перерождение В-лимфоцитов в плазмоциты. Плазмоцит – это клетка, секретирующая иммуноглобулин. При миеломе моноклональные плазмоциты не погибают, а продолжают размножаться. Увеличение количества патогенов перемещается в костный мозг, что провоцирует снижение основных элементов крови.

Атипичные иммуноглобулины проникают в ткани других органов, накапливаясь в межклеточном пространстве. В первую очередь, патогены накапливаются в тканях почек, печени, селезенки и т.д. – органах с повышенным кровоснабжением.

Миеломная болезнь связана с замещением здоровых клеток атипичными иммуноглобулинами. Патогенез патологических плазмоцитов с выработкой биологически активных веществ вызывает развитие следующих эффектов:

• повышается уровень остеокластов, что провоцирует ломкость и хрупкость костей позвоночника, конечностей и т.д.;
• снижаются защитные функции организма;
• увеличивается уровень эластичных волокон с фиброгенами, что приводит к постоянному образованию капиллярных кровотечений и синяков;
• печёночные клетки активно разрастаются, провоцируя снижение свёртываемости крови;
• нарушенный белковый состав вызывает заболевания почек.

Проявления миеломы

При миеломной болезни рост моноклональных плазмоцитов не контролируется и их уровень постоянно увеличивается. Из-за этого процесса миелома относится к злокачественным патологиям крови – гемобластозам.

Возникает заболевание обычно у взрослых людей после 40 лет. У мужчин болезнь диагностируется чаще, чем у женщин. Опухоль растёт медленно – до появления первых симптомов может пройти более 20 лет. После постановки диагноза, по наличию сопутствующей симптоматики человек живет в среднем в пределах 2 лет. Поэтому миелома часто воспринимается как рак крови.

Код по МКБ-10 у патологии С90 «Множественная миелома и злокачественные плазмоклеточные новообразования». Определить болезнь можно по наличию белков класса IgE, характеризуется присутствием Е-миеломы.

Лечение осложнений множественной миеломы.

Обезболивающая терапия проводится в несколько этапов. Для устранения несильной боли используются нестероидные противовоспалительные препараты:

• Спазмалгон;
• Ибупрофен;
• Индометацин.

При сильной боли и неэффективности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты) назначают опиоидные анальгетики:

• Кодеин;
• Трамадол;
• Просидол.

При длительном использовании могут вызвать наркотическую зависимость, поэтому использовать их необходимо с осторожностью. При нестерпимой боли назначают опиоиды сильного действия:

• Морфин;
• Налоксон;
• Бупренорфин.

Магнитотурботрон – это воздействие магнитным полем низкой частоты. Он уменьшает побочные эффекты химиотерапии, уменьшает боль, нарушает деление плазмоцитов. Курс проводят 2 раза в год.

Электросон – воздействие на структуры мозга токами низкой частоты. Токи уменьшают боль, обладают успокаивающим эффектом.

Антибактериальная и противовирусная терапия используется для лечения инфекционных осложнений. Так как иммунитет у всех больных снижен, то развитие инфекции – частое явление. Для лечения используют в основном цефалоспорины III и IV поколения, защищенные пенициллины (ампициллин).

Лечение переломов не должно отличаться от терапии у здоровых людей. Применяют операционное лечение и иммобилизирующие повязки. В послеоперационное время показан постельный режим, ношение ортопедических конструкций.

Терапия остеопороза проводится бифосфонатами (золедронат). Они подавляют активность остеокластов.

При миеломной болезни парапротеины (патогенные белки класса иммуноглобулина) откладываются в почках, это приводит к нарушению их функции

Чтобы избежать этого важно остановить прогрессирование роста плазмоцитомы

Для поддержания функций почек используются специальные препараты.

• Хофитол способствует очищению крови, выводит мочевину.
• Ретаболил – анаболический препарат, способствует росту мышц. Под его воздействием азот идёт на синтез белка.
• Цитрат натрия используется при нарушении кислотно-щелочного обмена, уменьшает количество кальция в крови
• Празозин расширяет периферические сосуды, снижает артериальное давление. Усиливает почечный кровоток.
• Каптоприл – ингибитор АПФ. Расширяет периферические сосуды, снижает в них сопротивление, способствует выведению кальция. Улучшает почечную фильтрацию
• При серьёзном нарушении фильтрационной функции почек – плазмаферез.

При гиперкальциемии применяют глюкокортикостероиды и химиотерапию

Хирургия

При множественной миеломе в качестве хирургического метода лечения применяют трансплантацию костного мозга. Это может быть как аутотрансплантация (пересадка собственного костного мозга), так и аллотрансплантация (пересадка костного мозга донора).

Аутотрансплантация ( или аутологичная трансплантация) позволяет увеличить дозы цитостатиков (группа противоопухолевых препаратов), улучшить результат лечение, увеличить срок ремиссии.

Аллотрансплантация имеет хорошие результаты, но применяется только у молодых пациентов. Так как имеет большой процент летальных исходов.

Питание при миеломе

При любых онкологических заболеваниях важно соблюдать диету. Из меню следует исключить копчёности, жареное, мучное, консервы

Питание должно быть разнообразным, содержать как можно больше овощей и фруктов. Ограничить потребление белков, чтобы уменьшит парапротеинемию и токсической действие азота, который образуется при разрушении белка, на почки.

Питьевой режим составляет три литра. С мочой должно выделятся около двух с половиной литры за сутки. Если есть отёки, то нужно ограничить потребление поваренной соли.

Симптомы миеломной болезни

Прежде чем появятся первые симптомы, заболевание длительно бессимптомно прогрессирует (этот период может составлять от 5 до 15 лет). В это время в анализе крови может быть обнаружена высокая РОЭ, парапротеинемия, а в анализе мочи – протеинурия. Но поскольку количество плазматических клеток в костном мозге не увеличено, диагноз поставить невозможно.

Развернутая стадия характеризуется появлением и нарастанием симптоматики, которая проявляется целым рядом синдромов, которые у разных пациентов имеют разную степень выраженности.

Для терминальной стадии характерно обострение имеющейся симптоматики, быстрое разрушение костей, прорастание опухолей в соседние ткани, нарастающая почечная недостаточность, тяжелая анемия, инфекционные осложнения.

Организация оказания медицинской помощи

Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

• центра амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
• первичного гематологического/онкологического кабинета;
• первичного гематологического отделения поликлинического отделения онкодиспансера.

При выявлении у пациента ММ или подозрении направление пациента на консультацию гематолога, который организует диагностику или направляет в специализированное ЛПУ.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ для:

1. планового курса специфической терапии, 2. курса ВДХТ, 3. трансплантации аутологичных (аллогенных) стволовых гемопоэтических клеток, 4. мобилизации и сбора аутологичных стволовых гемопоэтических клеток крови, 5. эксфузии аутологичного костного мозга для последующей трансплантации.

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза симптоматическая ММ, осложненная:

1. острым почечным повреждением вследствие миеломной нефропатии, 2. тяжелым оссалгическим синдромом, 3. тромботическими / геморрагическими осложнениями на фоне специфической терапии, 4. тяжелыми инфекционными осложнениями на фоне специфической терапии, 5. кардиальной патологией на фоне специфической терапии, 6. глубокой цитопенией.

Показания к выписке пациента из стационара:

1. Завершение курса специфической терапии, 2. Купирование осложнений, возникших на фоне специфической терапии.

Лечение

Лечение миеломы проводит в стационаре врач-гематолог. Миелома относится к неизлечимым поражениям кроветворных тканей, полное исцеление от которой возможно только при трансплантации костного мозга, но правильное и своевременно назначенное лечение позволяет держать опухоль под контролем.

Этапы курса лечения миеломы:

• Цитостатическая терапия;
• Лучевая терапия;
• Назначение альфа2-интерферона;
• Профилактика и лечение осложнений;
• Трансплантация костного мозга.

Основную часть комплекса по лечению миеломы занимает химиотерпия. Кроме того, применяют и другие новые виды лечения, основываясь на правильном прогнозе заболевания. При бессимптомном течении болезни стадии IА или IIА лечение откладывают, но за пациентом постоянно наблюдают, контролируют состав крови. Если стадия заболевания перешла в развернутую, назначают цитостатики и химиотерапию.

Хотите получить смету на лечение?

* Только при условии получения данных о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную смету на лечение.

Показания для химиотерапии:

• Анемия;
• Гиперкальциемия (повышение уровня содержания кальция в сыворотке крови);
• Амилоидоз;
• Гипервискозный и геморрагический синдром;
• Поражение костей;
• Поражение почек.

Различают два вида химиотерапии: стандартную и высокодозную. Применяются как давно известные препараты «Мелферан», «Сарколизин», «Циклофосфан», так и новые, более современные, «Карфилзомиб», «Леналидомид», «Бортезомиб».

Для лечения пациентов, возраст которых превышает 65 лет, применяют «Преднизолон», «Винкристин», «Алкеран», «Циклофосфан». Они же используются при наиболее агрессивной форме заболевания. При костной миеломе применяют также бифосфонаты («Бонефос», «Аредия», «Бондронат»), тормозящие разрастание самой миеломы, подавляющие активность остеокластов и способные останавливать разрушение костной ткани. Пациентам младше 65 лет после курса стандартной химиотерпии возможно назначение высокодозной химиотерапии, вплоть до трансплантации стволовых клеток (своих или донора).

Лучевая терапия применяется в основном при поражении костей с сильным болевым синдромом и крупными очагами разрушения ткани, при солитарной миеломе, а также у слабых пациентов как паллиативный метод лечения. Как дополнение к лечению назначают «Дексаметазон».

В качестве поддерживающей терапии пациентам в состоянии ремиссии назначают в высоких дозах альфа2-интерферон в течение нескольких лет.

Профилактика и лечение осложнений основана на коррекции функции почек при почечной недостаточности, применении мочегонных средств, диеты, празмафереза (очищение крови от парапротеинов) или гемодиализа в более тяжелых случаях, переливания компонентов крови при анемии. Кроме того, подавления инфекционных заболеваний применением антибиотиков (как правило широкого спектра действия), дезионтоксикационную терапию.

Большое внимание уделяется нормализации содержания кальция применением мочегонных средств, кальцитрина. Различные степени гиперкальциемии лечат гидратацией, употреблением минеральной воды, инфузиями

При переломах применяют остеосинтез, вытяжение, оперативное лечение.

Трансплантация костного мозга

Трансплантация костного мозга из-за высокого риска осложнений (в особенности у пациентов старшего возраста) на данный момент не находит широкого применения при лечении миеломы. Наиболее приемлемый вариант – трансплантация стволовых клеток от донора или же самого пациента, способная привести к излечению приблизительно у 20% пациентов.

Оперативное хирургическое лечение миеломы применяют при поражениях позвоночника, сдавлениях корешков нервов, сосудов, других жизненно важных органов или проводят укрепление и фиксацию костей при переломах.

Причины

До конца причины возникновения данного заболевания ученым пока неизвестны, однако, есть сведения, что оно имеет генетическую предрасположенность. Кроме того, считается, что риск развития миеломного заболевания увеличивается под влиянием химических и физических канцерогенов, а также под воздействием радиоактивного облучения.

В группе риска:

1. Мужчины. С возрастом концентрация мужских половых гормонов снижается, что может дать толчок к развитию заболевания. У женщин этот недуг диагностируется реже.
2. Возраст. Среди всех больных миеломной болезнью только 1% приходится на людей младше 40 лет, возможно это связано с тем, что иммунитет у пожилых людей ниже, а, следовательно, уничтожение раковых клеток происходит хуже. Чаще заболевание диагностируется после 50 лет.
3. Наследственность. В 15% случаях заболевания, родственники больного также страдают этой патологией. Это обусловлено мутационными процессами в гене, который отвечает за созревания определенных лимфоцитов.
4. Лишний вес. Ожирение отрицательно сказывается на обменных процессах, что естественно понижает защитные функции организма и создает благоприятные условия для роста и развития злокачественных клеток.
5. Облучение радиацией и влияние других отравляющих веществ. В этом случае риск мутации плазмоцита повышается, а это провоцирует образование миеломной клетки, которая становится началом опухолевого процесса.

Другие синдромы миеломной болезни

Довольно характерным и значимым при миеломе считается синдром недостаточности антител, который обусловлен резким снижением уровня нормальных антител (NIg) вплоть до их полного исчезновения, ведь плазмоциты опухоли не могут их секретировать. Вместо нормальных иммуноглобулинов, они продуцируют вещества, не обладающие качествами антител, которые, наоборот, тормозят нормальный иммунный ответ В-лимфоцитов (главных антителопродуцентов) на стимуляцию чужеродными антигенами. Это значит, что организм больного терпит глубокий иммунодефицит и теряет способность сопротивляться бактериальной инфекции, которая в первую очередь поражает органы дыхания и мочевыводящую систему.

Такой синдром, как геморрагический диатез у нелеченных пациентов случается редко. Он, в основном, является следствием лечения цитостатиками и сопровождается кровоточивостью, возникающей в результате сочетанных изменений тромбоцитарного звена, плазменных белков и сосудистых компонентов свертывающей системы, причина которых кроется в гиперпротеинемии и парапротеинемии.

Наряду с нарушениями в системе гемостаза, к кровоточивости приводит и повышенная вязкость крови (синдром повышенной вязкости), для которого характерны симптомы:

1. Кровотечений из слизистых оболочек;
2. Поражений сосудов глазного дна и сетчатки;
3. Развития геморрагических ретинопатий;
4. Нарушений периферического кровотока;
5. Парестезий;
6. Синдрома Рейно;
7. Образования язв и даже гангрены конечностей (тяжелые случаи).

Повышение вязкости крови способствует нарушению микроциркуляторного кровотока в головном мозге, что может привести к парапротеинемической коме.

Синдромом периферической сенсорной нейропатии называют нарушенную тактильную и болевую чувствительность с парестезией. Его происхождение не связывают с явлениями сдавления, инфильтрации или амилоидоза, но он часто (как осложнение) сопутствует солитарным опухолям и обнаруживается при гистологическом исследовании (демиелинизация нервных волокон).

Гиперкальциемия наблюдается почти у половины больных в стадии терминального обострения. Стремительное повышение кальция обусловлено вынужденным лежачим положением больного. Наличие тошноты с рвотой, потери ориентации, появление психотических эпизодов, сопорозных состояний и комы (редко) при миеломе позволяет заподозрить резкий скачок уровня Са2+ в крови.

Классификация миеломы

Практическая медицина придерживается классификации миеломы, или болезни имени Рустицкого—Калера, в основу которой положен клинико-анатомический принцип, базирующийся на особенностях местоположения плазмоцитов в костном мозге и клеточного состава злокачественных новообразований.

По количеству пораженных костей и органов различаются типы миеломной болезни:

1. Множественная миелома, представляющая собой формирование злокачественных очагов сразу в нескольких участках костей с костным мозгом, а также лимфатической системе, селезенке. Образованию миеломы подвержены позвоночные, реберные, лопаточные, черепные кости, а также подвздошные крылья, длинные кости конечностей.
2. Солитарная (единичная) миелома диагностируется в одном месте — лимфоузле или костях, имеющих костный мозг.

В медицинской практике чаще встречается именно множественная миелома

Обе разновидности миеломы имеют одинаковую симптоматику и принципы лечения, однако определение конкретной формы миеломной болезни важно для постановки диагноза и прогнозирования дальнейшего течения злокачественной болезни

По локализации плазмоцитов различаются:

• Диффузная миелома распознается по наличию атипичных клеток во всех участках костного мозга, характеризуется размножением плазмоцитов по всей его поверхности.
• Множественно-очаговая миелома диагностируется по наличию злокачественных очагов клонирования атипичных клеток с одновременным изменением объема костного мозга.
• Диффузно-очаговая миелома объединяет признаки множественной и диффузной форм. По составу клеток выделяют:
  • плазмоцитарную (плазмоклеточную) миелому, отличающуюся преобладанием зрелых плазмоцитов, усиленно вырабатывающих парапротеины, тем самым способствуя медленному развитию миеломной болезни, плохо поддающейся терапии;
  • плазмообластную миелому с превалированием клеток плазмоцитарного ростка — плазмобластов, активно делящихся, вырабатывая при этом небольшое число парапротеинов, быстро прогрессирющую, хорошо поддающуюся лечению;
  • полиморфноклеточную и мелкоклеточную миеломы, для которых характерно обнаружение плазмоцитов в злокачественных очагах на ранних стадиях созревания, что относит их к наиболее тяжелым формам миеломы, поражающей кости.

Различают хроническую и острую формы миеломной болезни. При хроническом течении плазмоцитомы миеломные клетки клонируются медленно, злокачественное образование развивается только в тканях костей.

Для острой формы болезни, сопровождающейся стремительным прогрессированием миеломы, характерны дополнительные патологические изменения атипичных клеток, провоцирующих клонирование новых плазмоцитов.