Столбняк — симптомы и лечение

Первые симптомы столбняка

Как правило, это заболевание всегда проявляется остро, но в части случаев больные обращают внимание на первые, неясные и неспецифические признаки:

• подергивание мышц, расположенных рядом с местом проникновения инфекции;
• головные боли, раздражительность;
• общее недомогание.

Как правило, они достаточно быстро перерастают в более явные признаки

А из-за неспецифичности мало кто обращает на них внимание. Но если несколько недель назад был эпизод с потенциальным заражением столбняком, реагировать нужно уже на этой стадии

Иногда на ранних стадиях появляется напряженность и даже спазм мышц шеи и затылка. Этот симптом характерен не только для столбняка, но и для целого комплекса неврологических заболеваний, сопровождаемых повреждением мозга, судорогами и напряжением мышц. Заподозрить столбняк позволяет отсутствие других менингиальных знаков, сопровождающих подобные состояния.

При симптомах столбняка отмечают общее недомогание, раздражительность.

Столбняк у взрослых

Развиваясь у взрослого человека, столбняк может носить как местный, так и генерализованный характер, но в целом симптоматика сводится к стойкому длительному напряжению мускулатуры, начинающемуся с области попадания столбнячных палочек в организм, далее распространяющемуся на жевательные и мимические мышцы, затем на все остальные мышечные группы. Такие проявления – следствие первоочередного поражения нервных стволов и блокирования нервных импульсов на уровне вставочных нейронов, из-за чего развивается непрерывное раздражение мышечных волокон, поддерживающее их в постоянном тонусе. Спастическое напряжение мускулатуры будет начинаться с зоны влияния черепно-мозговых нервов и далее распространяться на периферические отделы нервной системы. Далее присоединяется судорожный синдром, интенсивность и частота которого зависит от степени тяжести столбняка. При легком течении столбняк может приводить к развитию так называемых локальных судорог, не затрагивающих всю мускулатуру и возникающих один-два раза в день. Но при более тяжелом развитии болезни судороги учащаются, при крайне тяжелой клинической картине одна судорога может перетекать в другую, не давая пациенту даже легкой передышки, выгибая его тело дугообразно в дорсальном направлении, предельно выпрямляя ноги и максимально сгибая руки в локтевых суставах.

Тяжело протекающий столбняк приводит к такому напряжению мышц лица и шеи, что пациент не может разжать зубы, не способен глотать даже воду, хотя из-за проливных потов страдает жаждой и при малейшей возможности охотно пьет. Описаны случаи, когда тонус мышц достигал такой силы, что затруднительными были даже внутримышечные инъекции. У пациентов затруднено дыхание, поскольку межреберные мышцы и диафрагма, совершающие в норме дыхательные движения, также предельно напряжены и полноценно выполнять свои функции не могут.

В продромальном периоде столбняк может проявляться незначительным или умеренным напряжением мягких тканей в зоне первичной раны, субфебрильной температурой, расстройствами сна и снижением аппетита, что могло бы вызвать тревогу и стать поводом раннего обращения к специалисту, но такое случается редко, обычно столь мало выраженная симптоматика не настораживает пациента.

Риск инфицирования столбнячной палочкой выше у мужской части населения, что связано с более частыми профессиональными и бытовыми травмами, множеством опасных в плане мелкого травматизма увлечений, таких как охота, рыбалка, а также спортивных хобби, сопряженных с повреждениями кожи и контактами с почвой, к примеру, футбол. Женщинам столбняк чаще всего угрожает при родах в антисанитарных условиях и абортах вне лечебных учреждений.

Поскольку споры столбнячных бацилл находятся преимущественно в почве, то становится понятным, что контакт с возбудителем и развитие болезни в сельской местности более вероятны, что подтверждается статистически.

Обычно диагностика столбняка у взрослых сложностей не вызывает из-за множества характерных проявлений, но в части случаев симптомы нужно дифференцировать с бешенством, эпилептическими приступами. Клиническая картина также может иметь сходство с менингитом или энцефалитом, рядом психических нарушений, также приходится исключать отравление стрихнином.

Бактериологическое исследование для выделения столбнячных палочек обычно не проводится, поскольку столбняк имеет достаточно специфические признаки, не нуждающиеся в подтверждении. К тому же выявить возбудителя можно только в первичной ране (за исключением септических форм болезни), а она зачастую успевает зажить до госпитализации. При необходимости обнаружить столбнячный экзотоксин, материал из раны больного после определенной обработки вводят лабораторным животным (мышам). Проба считается положительной, если у подопытных мышей развивается столбняк.

Клиническая картина

Общий (генерализованный) столбняк

Тризм и risus sardonicus у пациента, больного столбняком.

Различают 4 периода болезни: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Инкубационный период при столбняке составляет обычно около 8 дней, но может длиться до нескольких месяцев. При генерализации процесса, чем более удалён очаг инфекции от ЦНС, тем продолжительнее инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.

Инкубационный период столбняка новорождённых в среднем от 5 до 14 дней, иногда от нескольких часов до 7 дней.

Заболеванию могут предшествовать головная боль, раздражительность, потливость, напряжение и подергивание мышц в районе раны. Непосредственно перед началом болезни отмечаются озноб, бессонница, зевота, боли в горле при глотании, боли в спине, потеря аппетита. Однако инкубационный период может протекать бессимптомно.

Начальный период продолжается до 2 дней. Наиболее ранний симптом — появление тупых тянущих болей в области входных ворот инфекции, где к этому времени может наблюдаться полное заживление раны. Практически одновременно или спустя 1—2 дня появляется тризм — напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц, что затрудняет открывание рта. В тяжёлых случаях зубы крепко стиснуты и открыть рот невозможно.

Период разгара болезни продолжается в среднем 8—12 дней, в тяжёлых случаях до 2—3 недель. Его длительность зависит от своевременности обращения к врачу, ранних сроков начала лечения, наличия прививок в период, предшествующий заболеванию.

Развивается тоническое сокращение жевательных мышц (тризм) и судороги мимических мышц, вследствие чего у больного появляется сардоническая улыбка лат. risus sardonicus: брови подняты, рот растянут в ширину, углы его опущены, лицо выражает одновременно улыбку и плач. Далее развивается клиническая картина с вовлечением мускулатуры спины и конечностей («опистотонус»).

Возникает затруднение глотания из-за спазма мышц глотки и болезненная ригидность (напряжение) мышц затылка. Ригидность распространяется в нисходящем порядке, захватывая мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Появляется напряжение мышц конечностей, живота, который становится твёрдым как доска. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп.

Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В лёгких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно.

Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). Во время судорог лицо больного покрывается крупными каплями пота, делается одутловатым, синеет, выражает страдание, боль. В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Больной выгибается на постели в дугообразное положение, опираясь только пятками и затылком (опистотонус). Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры. Ноги вытянуты в струну, руки согнуты в локтях, кулаки сжаты.

Некоторые больные предпочитают лежать на животе, при этом их ноги, руки и голова не касаются постели. Больные испытывают страх, скрежещут зубами, кричат и стонут от боли. В период между судорогами расслабления мышц не происходит. Сознание обычно сохранено. Больные обильно потеют. Возникает стойкая бессонница. Наблюдаются апноэ, цианоз, асфиксия.

Спазмы мышц приводят к затруднению или полному прекращению функций дыхания, глотания, дефекации и мочеиспускания, расстройству кровообращения и развитию застойных явлений во внутренних органах, резкому усилению обмена веществ, нарушению сердечной деятельности. Температура поднимается до 41—42 °C.

Период выздоровления характеризуется медленным, постепенным снижением силы и количества судорог и напряжения мышц. Может продолжаться до 2 месяцев. Этот период особенно опасен развитием различных осложнений.

Осложнения при столбняке

Тяжелые формы столбняка сопровождаются различными осложнениями. Даже на фоне лечения в 10-20% случаев заболевание заканчивается смертью. При столбняке у новорожденных вероятность летального исхода выше — 30-50%.

У выздоровевших людей долгое время сохраняется выраженная слабость. Иногда последствием сильнейших судорог становятся переломы костей и искривление позвоночника. Длительное напряжение мышц приводит к мышечным контрактурам — стойким деформациям конечностей. После выздоровления иммунитет к столбняку не вырабатывается, возможны повторные случаи заболевания. Наиболее частые осложнения столбняка описаны ниже.

Внезапная сердечная смерть — самое опасное осложнение при столбняке. Это состояние, когда сердце внезапно останавливается, что может произойти по ряду причин и обычно случается лишь в очень тяжелых случаях.

Асфиксия или остановка дыхания развивается в результате сильнейшего и длительного сокращения мышц грудной клетки, гортани и диафрагмы. Асфиксия и внезапная сердечная смерть являются основными причинами смерти от столбняка.

Эмболия легких — тяжелое и угрожающее жизни состояние, причиной которого является закупорка кровеносного сосуда в легких, что влияет на дыхание и кровообращение. Для лечения необходимо введение лекарств, блокирующих свертывание крови и растворяющих тромбы, а также оксигенотерапия.

Пневмония — воспаление легких. При столбняке возможна аспирационная пневмония, вызванная попаданием слюны или пищи в дыхательную систему. Это случается из-за судорожного сокращения мышц гортани и дыхательной системы. Кроме того, инфекция может развиться в легких из-за длительного постельного режима или искусственной вентиляции легких. В лечении используют антибиотики.

Инкубационный период столбняка

Столбняк имеет четыре ступени развития:

1. Инкубационный период. Это период внедрения в тело человека микроорганизма и его созревание. На этой ступени никаких ярко выраженных признаков не выявляется. Узнать, что человек болен, невозможно без надлежащего диагностирования.
2. Первая ступень сопровождается болями в районе травмы, которая находится уже на стадии заживления. Далее появляется спазмирование мышц, которое будет беспокоить около 2 дней.
3. Пик болезни может достигать двух недель. За это время начинают проявляться все симптомы. Нередко это приводит к появлению судорог, которые приводит к различного рода последствиям.
4. После выздоровления судороги прекращаются.

Период созревания инфекции продолжается от 3 дней до 4 недель. Как правило, период созревания не превышает 14 дней. Далее начинают возникать головные боли, дискомфорт, беспокойство, избыточное потоотделение.

Существует несколько стадий развития заболевания.

Диагностика столбняка

Диагноз выставляют на основании высоко специфической клинической картины: тризма жевательной мускулатуры, дисфагии, сильного слюнотечения и потливости, опистотонуса, сохраненного сознания. Дифференциальная диагностика проводится с эпилепсией, менингитом, истерическими припадками, отравлением стрихнином, бешенством, гипофункцией паращитовидных желез.

Лабораторная диагностика играет второстепенную роль. Экспресс анализ на столбняк не разработан. Серологические методы неэффективны, так как на токсин не вырабатывается иммунный ответ.

Такое исследование, как анализ на антитела к столбняку и дифтерии может использоваться только при определении необходимости профилактической ревакцинации у здоровых людей. Для диагностики столбняка его не применяют.

Возбудитель может быть подтвержден бактериоскопически, при посеве материала из раны. Однако, на практике, столбнячную культуру из раны удается выделить менее чем в половине случаев.

При исследовании трупов, возбудителя выделяют из тканей селезенки.

Общие сведения и пути проникновения инфекции

В чистых культурах столбнячная палочка образует газ с неприятным запахом, который иногда издают инфицированные ею раны. Столбнячная палочка водится в кишечнике лошадей и рогатого скота, а оттуда она с калом попадает в землю; поэтому садовая земля является наиболее богатой столбнячными бациллами. Пылью они могут заноситься оттуда на улицы, приставать к обуви и одежде; повсюду, где имеет место проникновение пыли, дана возможность для нахождения столбнячных палочек, которые поэтому могут считаться почти вездесущими. Иногда столбнячные палочки живут и в кишечнике человека, находясь там в качестве сапрофитов, не вызывая заболевания (носители столбнячных бацилл).

При обширном распространении столбнячных бацилл заболевание столбняком наблюдается всё же сравнительно редко; объясняется это тем, что необходимы особые условия для того, чтобы проникшие в рану возбудители размножились и проявили свое действие. В большинстве случаев проникшие в рану столбнячные палочки погибают, так как не находят там благоприятных условий для развития; также фагоцитоз играет видную роль при уничтожении столбнячных бактерий. Наоборот, нахождение в ране других аэробных бактерий содействует развитию столбняка, так как последние, поглощая кислород, создают условия, благоприятные для развития анаэробов и кроме того отвлекают на себя лейкоциты, столь опасные для столбнячных палочек.

Для заражения столбняком нужно наличие раны; при отсутствии повреждения кожи и наружных слизистых оболочек это заболевание не развивается. Далеко не всякая рана является благоприятной для развития находящейся в ней столбнячной инфекции; малые раны с гладкими краями редко дают повод к развитию столбняка, для этого более подходят раны с размозжением краёв, с кровоизлияниями, с многочисленными карманами и закоулками, что всегда способствует развитию анаэробной инфекции. Такими, способствующими развитию столбняка моментами являются: кровопотеря, утомление, сильное промачивание одежды и кожи, так как все это понижает сопротивляемость к инфекции. Проникшие в ткани инородные тела, к которым пристали столбнячные бациллы, являются фактором, облегчающим развитие инфекции; особенно дурной репутацией в этом отношении пользуются проникшие в ткани кусочки дерева. Влияние имеет и погода, т.к. столбняк чаще наблюдается в сырое и тёплое время года, чем в сухое и холодное.

После всего сказанного ясно, что наиболее благоприятные условия для развития столбняка даны на войне и что столбняк, наряду с газовой флегмоной, является по преимуществу военной инфекцией. Огнестрельные раны сопровождаются, как правило, сильным повреждением, размозжением тканей, особенно при артиллерийских ранениях; сосуды затромбозированы, отслойка тканей ведёт к образованию в ране многочисленных карманов. После ранения человек остаётся лежать на земле иногда в течение часов, ввиду трудности вынесения его с линии огня; таким образом дана широкая возможность для перехода столбнячных бацилл в рану, находящих здесь благоприятные условия для своего развития.

Болезненные изменения вызываются не самими столбнячными бациллами, а образуемыми ими токсинами. Впрыскиванием последних без примеси бактерий можно (на животных) получить типичную картину столбняка и, наоборот, впрыскивание культуры бактерий, нагретой в течение 2 минут до 65°С, не вызывает столбняка, так как вырабатываемые токсины легко погибают от действия высокой температуры.

Столбняк у детей

Столбняк в детском возрасте случается гораздо чаще, особенно это касается мальчиков, что связано с подвижностью детей, частотой мелких травм, при которых кожные повреждения инфицируются почвой. Длительность инкубационного периода несколько короче, чем у взрослых, продромальные проявления обычно сглажены, только у части маленьких пациентов столбняк вызывает болевые ощущения и напряжение в области первичной раны. Чаще возникают слабо выраженные симптомы токсического влияния возбудителя, они проявляются раздражительностью, капризностью, необоснованным беспокойством ребенка, снижением аппетита, но обычно родители вспоминают об этом позже, при сборе анамнеза, поскольку поначалу расценивают состояние ребенка как легкое недомогание по какой-либо другой причине. Поэтому первым признаком, позволяющим заподозрить столбняк, становится тризм – спастическое сокращение жевательной мускулатуры, мешающее ребенку раскрывать рот и глотать.

В целом столбняк у детей протекает с типичной для этой инфекции симптоматикой, но нарастание проявлений происходит стремительней. Столбнячный токсин распространяется по ходу нервных волокон, которые у ребенка имеют гораздо меньшую длину, соответственно, поражение спинного мозга и ретикулярных структур головного мозга происходит за более краткий период. Мышечное напряжение с жевательных мышц распространяется на мимическую мускулатуру, придавая лицу выражение, одновременно напоминающее плач и смех – сардоническую улыбку. Далее вовлекаются мышцы шеи, потом туловища и конечностей, к этому периоду возникают и судороги, которые усиливаются под воздействием любых внешних раздражителей и сопровождаются значительной потливостью. Столбняк причиняет ребенку выраженные страдания, особенно при развитии опистотонуса, когда тело резко выгибается назад, при этом затрудняется дыхание, ребенок испытывает не только сильную боль, но и страх.

В фазе развернутой симптоматики столбняк наиболее опасен такими осложнениями, как паралич межреберных мышц и диафрагмы, который способен привести к остановке дыхания, а также паралич сердечной мышцы с остановкой кровообращения.

Столбняк у детей по длительности основных проявлений может затягиваться на несколько недель, но обычно период разгара болезни через 5-6 дней перетекает в фазу затихания симптомов, судороги становятся все слабее, но напряженность мускулатуры остается на длительное время, выздоровление обычно затягивается до месяца или более. В этот период столбняк опасен осложнениями, развивающимися из-за длительной тканевой гипоксии и нарушения гемодинамики – пневмонией, тромбоэмболическим синдромом, сепсисом.

Одна из особых форм болезни – столбняк новорожденных – развивается при попадании возбудителя в пуповину или пупочную ранку, при этом столбняк всегда протекает в генерализованной форме и отличается крайне тяжелым течением, инкубационный период может сокращаться до считанных часов. Из-за спазма жевательной мускулатуры ребенок не в состоянии сосать молоко, вовлечение других мышечных групп развивается стремительно, судороги могут возникнуть уже к концу первых суток. По различным данным, столбняк новорожденных оканчивается летально в 50- 95% случаев.

Пути заражения

Возбудитель приобретает патогенные свойства только при попадании на повреждённые ткани живого организма, лишённые доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза.

Заболевание может развиться при глубоких ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, при которых создаётся контакт очага воспаления с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.).
Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей — ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы. Так, отец известного русского поэта В. В. Маяковского заразился столбняком через царапину, оставленную иголкой.[значимость факта?][источник не указан 156 дней]

Также заболевание может быть вызвано укусами ядовитых животных, пауков (из пауков опасен род )[источник не указан 1115 дней] и пр.

Лечение столбняка во время беременности

Протекание беременности на фоне столбняка крайне затруднительно, потому рекомендуется применять все возможные способы профилактики, дабы избежать инфицирования.

Общая профилактика заключается в распространении медицинских знаний о путях заражения столбняком, предотвращении травматизма.

Специфическая профилактика основной своей мерой по предупреждению заболевания предполагает активную иммунизацию, которую проводят планово согласно календарю прививок, а также экстренно. Активную плановую иммунизацию осуществляют ассоциированными препаратами: ассоциированной капитюково-дифтерийно-столбнячной (АКДС) или ассоциированной дифтерийно-столбнячной (АДС) вакциной, содержащими столбнячный анатоксин.

Детям старше 8 лет и взрослым прививки делают АДС-М-анатоксином — препаратом с уменьшенным содержанием антигена. Календарь прививок разработан ВОЗ, но в каждой стране он может иметь свои особенности, а также меняться в зависимости от эпидемической ситуации.

В Украине плановую иммунизацию АКДС-вакциной проводят детям с 6-месячного возраста по 0,5 мл троекратно с интервалом 30 дней. Ревакцинация показана в 18 месяцев, затем в 6, 14 и 18 лет. Дальнейшие плановые ревакцинации взрослым проводят АДС-М с интервалом 10 лет от предыдущей прививки.

Подросткам и взрослым, которые раньше не прививались или не имеют данных относительно иммунизации, проводят прививку АДС-М троекратно (интервал между первой и второй прививкой составляет 30-45 дней, а между вторым и третьим — 6-12 месяцев).

На сегодня одной из приоритетных глобальных программ ВОЗ является ликвидация материнского и неонатального столбняка путем иммунизации будущих матерей в угрожающих по этому заболеванию районах, борьба с предрассудками, ложными традициями, приводящими к заражению новорожденных и младенцев. Экстренную специфическую профилактику проводят при угрозе развития столбняка (загрязненные травмы различного характера с повреждением кожи или слизистых оболочек, обморожения, ожоги II, III и IV степеней, внебольничные аборты и роды, гангрена или некроз тканей, укусы животными, нарушение целости кишок) на травмпунктах больниц. Раны при этом подвергают тщательной хирургической обработке. Дальнейшая тактика зависит от вакцинального статуса потерпевшего или больного и наличия документального подтверждения иммунизации против столбняка в прошлом.

Не иммунизированные и взрослые лица, у которых нет такого документального подтверждения, осуществляют активно-пассивную иммунизацию: вводят 0,5-1,0 мл анатоксина, через 30 мин в другую часть тела — 3000 МЕ ППС или противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 250 МО. Предоставление активной иммунизации продолжается по обычной схеме анатоксином. Лицам, которые были вакцинированы планово, но не имеют последней возрастной ревакцинации, вводят только 0,5 мл анатоксина.

Профилактика столбняка

Столбняк – крайне опасная и чреватая множеством осложнений инфекция с высокой летальностью, встречающаяся повсеместно, поэтому профилактические мероприятия приобретают огромное значение.

Направленность неспецифической профилактики столбняка – это снижение травматизма (бытового, уличного, производственного, спортивного, связанного с отдыхом и развлечениями)

Разумеется, искоренить травмы, особенно мелкие и на первый взгляд несущественные, невозможно, поэтому важно повышать осведомленность населения об опасности инфицированных повреждений кожных покровов и возможных последствиях. Такие знания будут способствовать сознательному отношению к возможностям современной специфической профилактики столбняка, а также будут побуждать людей обращаться при травмах в лечебные учреждения для тщательной обработки и санации кожных повреждений

Столбняк в наиболее тяжелых формах развивается при абортах и родах вне лечебного учреждения, такие сведения тоже должны распространяться широко, причем исходить от авторитетных специалистов-медиков и сотрудников СМИ.

Для предупреждения этой крайне опасной инфекции используется как плановая иммунизация, так и экстренная профилактика столбняка. В плановом порядке иммунизацию осуществляют с помощью комплексной вакцины АКДС, в дальнейшем – ассоциированными средствами АДС (АДС-М), или моновакциной АС, вследствие чего иммунная защита сформируется примерно на 10-летний срок. Это значит, что при попадании столбнячного экзотоксина в организм привитого человека, его защитные механизмы в короткие сроки выработают антитоксины и инактивируют столбнячный яд. Столбняк может развиваться и у привитых лиц, но будет протекать в легкой или местной форме, менее грозной для здоровья и жизни пациента.

Если человек получает травму, то ему показана экстренная профилактика столбняка, масштабность которой зависит от наличия или отсутствия вакцинации в прошлом. Срочные мероприятия включают тщательную хирургическую обработку раневого дефекта, введение противостолбнячной сыворотки и (или) анатоксина, а также экстренную ревакцинацию у пациентов, которые были привиты ранее.

Большое значение в предупреждении столбняка имеет просветительская работа, цель которой – донести до населения опасность самой инфекции и необходимость скорейшего обращения к специалисту при травмах с целью специфической профилактики.

Пациент, у которого развился столбняк, для окружающих не опасен, поэтому какие-либо мероприятия в очаге не проводятся. Главная цель эпидемиологического надзора – это контроль плановой вакцинации и соблюдения графиков ее проведения, оценка рисков инфицирования, анализ длительности сохранения иммунной защиты.

Больной, у которого был пролечен столбняк, должен оставаться под диспансерным наблюдением до двух лет, но не менее срока, необходимого для полной реабилитации пациента.

Столбняк – какой врач поможет? При наличии или подозрении на столбняк следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, хирург.