Окс (ок (мк (исо/инфко мкс) 001-96) 001-2000)

Патогенез (механизм зарождения и развития болезни)

Атеросклеротическая болезнь коронарных артерий (хроническое изменение коронарных артерий) — прогрессивный процесс, характеризующийся появлением атеросклеротических бляшек.

В нормальных условиях внутренняя поверхность артерий гладкая; при осаждении холестерина на внутренних стенках образуется атеросклеротическая бляшка, которая со временем может увеличиваться в размерах (устойчивая бляшка).

Когда поверхность бляшки разрывается (уязвимая бляшка), кровеносная струя вступает в контакт с содержимым самой бляшки, вызывая процессы коагуляции и активации тромбоцитов с последующим образованием тромба, это вызывает закупорку или субокклюзию артерии, препятствуя притоку крови и тем самым поступлению кислорода и субстратов в распыленную сердечную мышцу.

Когда пораженная тромбозом артерия является полностью закрытым эпикардиальным сосудом, примерно через 15 минут начинается острый инфаркт миокарда, начиная с эндокарда и заканчивая эпикардом; если преобладают явления тромбоцита и артерия частично забита, то развивается нестабильная стенокардия.

Масштабы ишемии также зависят от наличия или отсутствия побочных эффектов и потребления кислорода миокардом.

Диагностика острого коронарного синдрома

Диагноз острый коронарный синдром ставится, когда еще нет достаточной информации для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Это рабочий и правомерный диагноз в первые часы и сутки от начала заболевания.

Диагнозы «инфаркт миокарда» и «нестабильная стенокардия» ставятся, когда имеется достаточно информации для их постановки. Иногда такая возможность есть уже при первичном осмотре, когда данные электрокардиографии и лабораторного исследования позволяют определить наличие очагов некроза. Чаще возможность дифференцирования этих состояний появляется позже, тогда понятия «инфаркт миокарда» и различные варианты «нестабильной стенокардии» используют при формулировании окончательного диагноза.

Определяющими критериями диагноза острого коронарного синдрома на первоначальном этапе служат клинические симптомы ангинозного приступа и данные электрокардиографии, которая должна быть произведена в течение первых 10 минут после первого обращения. В дальнейшем, на основании электрокардиографической картины, все пациенты распределяются на две группы:

• пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST;
• пациенты с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Это деление определяет дальнейшую тактику терапии.

Следует помнить, что нормальная электрокардиограмма у пациентов с симптомами, дающими повод подозревать острый коронарный синдром, не исключает его. Также надо учитывать, что у молодых (25-40 лет) и пожилых (> 75 лет) пациентов, а также больных сахарным диабетом проявления острого коронарного синдрома могут протекать без типичного ангинозного статуса.

Окончательный диагноз чаще всего ставится ретроспективно. Предсказать на начальных этапах развития болезни, чем закончится обострение ишемической болезни сердца — стабилизацией стенокардии, инфарктом миокарда, внезапной смертью, практически невозможно.

Единственным методом диагностики того или иного варианта ОКС является регистрация ЭКГ. При выявлении подъема сегмента ST в последующем в 80-90% случаев развивается инфаркт миокарда с зубцом Q. У больных без стойкого подъема сегмента ST отмечаются депрессия сегмента ST, отрицательные зубцы Т, псевдонормализация инвертированных зубцов Т или изменения ЭКГ отсутствуют (кроме того, примерно у 10% больных с ОКС без стойкого подъема ST наблюдаются эпизоды преходящего подъема сегмента ST). Вероятность инфаркта миокарда с зубцом Q или смерти в течение 30 дней у больных с депрессией сегмента ST в среднем составляет около 12%, при регистрации отрицательных зубцов Т — около 5%, при отсутствии изменений ЭКГ — от 1 до 5%.

[], [], [], [], [], []

Инфаркт миокарда с зубцом Q

Инфаркт миокарда с зубцом Q диагностируют по ЭКГ (появление зубца Q). Для выявления ИМ без зубца Q необходимо определение маркеров некроза миокарда в крови. Методом выбора является определение уровня сердечных тропонинов Т или I. На втором месте — определение массы или активности MB фракции креатинфосфокиназы (MB КФК). Признаком ИМ считается уровень тропонина Т более 0,1 мкг/л (тропонина I — более 0,4 мкг/л) или увеличение MB КФК в 2 раза и более. Примерно у 30% больных с повышением уровня тропонинов в крови («тропонин-положительные» больные) MB КФК в пределах нормы. Поэтому при использовании определения тропонинов диагноз ИМ будет поставлен большему числу больных, чем при использовании MB КФК. Следует отметить, что повышение тропонинов может отмечаться и при неишемическиом повреждении миокарда, например, при ТЭЛА, миокардите, сердечной недостаточности и хронической почечной недостаточности.

Для рационального проведения лечебных мероприятий целесообразно оценить индивидуальный риск осложнений (ИМ или смерти) у каждого больного с ОКС. Уровень риска оценивают по клиническим, электрокардиографическим, биохимическим показателям и реакции на лечение.

Основными клиническими признаками высокого риска являются рецидивирующая ишемия миокарда, гипотония, сердечная недостаточность, выраженные желудочковые аритмии.

ЭКГ: низкий риск — если ЭКГ в норме, без изменений или имеются минимальные изменения (снижение зубца Т, инверсия зубца Т глубиной менее 1 мм); промежуточный риск — если отмечается депрессия сегмента ST менее 1 мм или отрицательные зубцы Т более 1 мм (до 5 мм); высокий риск — если отмечаются преходящий подъем сегмента ST, депрессия ST более 1 мм или глубокие отрицательные зубцы Т.

Уровень тропонина Т: меньше 0,01 мкг/л — низкий риск; 0,01- 0,1 мкг/л — промежуточный риск; более 0,1 мкг/л — высокий риск.

Наличие признаков высокого риска является показанием для инва-зивной стратегии лечения.

[], [], [], [], [], []

Прогноз

Прогноз при ОКС неоднозначный. Он зависит от воздействия провоцирующих факторов, общего состояния организма, возраста, имеющихся сопутствующих заболеваний и структурно-функциональных нарушений кардиоваскулярной системы.

Прогноз при нестабильной стенокардии определяется местом локализации очага поражения: сужение проксимальных отделов артерий заканчивается летально, а дистальных – более благоприятно. При развитии левожелудочковой недостаточности прогноз усложняется.
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST имеет доброкачественное течение

При отсутствии данного ЭКГ-признака важное значение имеет площадь поражения – чем она больше, тем тяжелее состояние больного.

Первая помощь

Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи». Далее алгоритм следующий:

Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
Если нет признаков отека легких, дайте человеку 2-3 таблетки аспирина («Аспекарда», «Аспетера», «Кардиомагнила», «Аспирина-Кардио») или «Клопидогреля» (то есть 160-325 мг аспирина). Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
Если артериальное давление более 90/60 мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
Если до этого человек принимал препараты из группы бета-блокаторов («Анаприлин», «Метопролол», «Атенолол», «Корвитол», «Бисопролол»), после аспирина ему нужно дать 1 таблетку этого препарата. Он будет снижать потребность миокарда в кислороде, давая ему возможность восстановиться

Обратите внимание! Бета-блокатор можно давать, если артериальное давление больше 110/70 мм рт.ст., а пульс чаще 60 ударов в минуту.
Если человек принимает антиаритмические препараты (например, «Аритмил» или «Кордарон»), и он чувствует нарушение ритма, нужно принять эту таблетку. Параллельно сам больной должен начинать глубоко и сильно кашлять до приезда «Скорой».
Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием

Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
При судорогах находящийся рядом человек должен помочь обеспечить проходимость дыхательных путей. Для этого необходимо, взяв за углы нижней челюсти и область под подбородком, подвинуть нижнюю челюсть так, чтобы нижние зубы оказались впереди верхних. Из такого положения можно делать искусственное дыхание рот в нос, если самостоятельное дыхание пропало.
Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

Окс — расшифровка в кадастре

Есть вопросы? Проконсультируйтесь у юриста (бесплатно, круглосуточно, без выходных):

8 (800) 350-13-94 – Федеральный номер

8 (499) 938-42-45 – Москва и Московская обл.

8 (812) 425-64-57 – Санкт-Петербург и Лен. обл.

Документация на недвижимость содержит много определений, значение которых вызывает вопросы. Так, встретив понятие ОКС в кадастре, ряд лиц интересуется, что это такое. Аббревиатура расшифровывается, как объект капитального строительства.

Понятие фиксирует градостроительный кодекс РФ. В нём говорится, что такая недвижимость может выступать объектом сделок, и заключенные соглашения требуют выполнения официальной регистрации. Информация фиксируется в правовых реестрах.

Понятие имеет ряд особенностей и требует более детального анализа.

О понятии

ОКС или объект капитального строительства — недвижимость, которая не была достроена, или здание, введение которого в эксплуатацию возможно лишь после проведения ряда земельных или строительных работ. Обычно имущество, относящееся к понятию, делят на 2 вида — здания и сооружения. В первую категорию включают недвижимость, которая возводится для следующих целей:

1. Проживание граждан.
2. Организация мест хранения имущества.
3. скота.
4. Функционирование предприятий.

Зданиями  признаются жилые дома,, складские помещения. Отдельно выделяют сооружения. Название носят объекты недвижимости, более сложные по инженерной коммуникационной организации и располагающиеся над или под землей. Такая недвижимость создаётся для добычи ресурсов, перевозки или достижения аналогичных целей. Примерами выступают газопроводы, нефтяные вышки.

Кстати! Готовые здания могут быть переведены в статус объектов капитального строительства. Подобное возможно, если производится существенная перепланировка или расширение. Аналогичное правило действует и в отношении сооружений.

Если постройка является временной, она ни при каких обстоятельствах не будет признана объектом капитального строительства. Поэтому такие помещения не требуют регистрации.

Технический план и иная документация

Когда человек знает расшифровку ОКС в кадастре, рекомендуется ознакомиться с особенностями внесения показателя в реестр. Процедура требует составления технической документации. Обычно выполняется оформление плана. В нём фиксируются:

1. Сведения об объекте.
2. Данные об отдельной части недвижимости, если присутствует потребность в обозначении информации.
3. Сведения о внесенных изменениях.

План должен соответствовать требованиям, отраженным в действующем законодательстве. Бумага в обязательном порядке должна быть составлена, в кадастр вносятся данные:

1. Информация о только что возведенных объектах.
2. Изменения статуса уже построенной недвижимости.
3. В реестре хотят отразить выполненные ранее изменения.
4. Смена собственника до момента завершения строительства.

Обратите внимание! Подготовкой технического плана занимаются кадастровые инженеры. Найти специалиста удастся по месту жительства

Лицо имеет право составлять или проверять готовые техпланы на соответствие реальному положению дел. Дополнительно кадастровый инженер может заниматься заверением документа в соответствии с нормами действующего законодательства.

Технический план состоит из текстовой и графической части. Готовая информация хранится в электронном виде. Документ обязательно заверяется цифровой подписью кадастрового инженера. Готовые техплан регистрируется. Процедура может быть выполнена:

1. В Росреестре.
2. Через МФЦ.
3. Посредством отправки информации через интернет, по почте или курьером.

Выбор способа зависит от удобства гражданина. К выполнению процедуры можно привлечь третье лицо. Однако его полномочия должны быть удостоверены. Для этого оформляется доверенность.

Площадь ОКС

Площадь объекта считается одной из основных технических характеристик. Показатель нужно указывать в соглашениях по отчуждению. Информация фиксируется в бумагах, позволяющих официально оформить факт аренды.

1. Зайти на портал организации и начать поиск объекта недвижимости.
2. Указать сведения о местоположении помещения и кликнуть на пункт оформить запрос. Информация должна совпадать со сведениями, отраженными в реестре. Если возникла ошибка, рекомендуется попытаться ввести адрес по-другому.
3. Система выведет результат поиска. Необходимо нажать на найденные объекты и ознакомиться с полученной информацией. В одном из пунктов будет отражена площадь.

Клинические формы ОКС и степень риска для пациента

Основных форм ОКС две:

• Нестабильная стенокардия – загрудинная боль, характерная для сердечного приступа, которая появилась впервые или уже повторно, сразу после физического или эмоционального напряжения, либо в спокойном положении.
• Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) мышечной стенки сердца. В зависимости от площади поражения различают мелкоочаговый (микроинфаркт) и обширный, по локализации – соответственно принятым названиям стенок сердца – передней, боковой, задне–диафрагмальной и межжелудочковой перегородки. Основные осложнения, опасные для жизни, это фатальные расстройства ритма и разрыв стенки сердца.

Классификация важна как для оценки степени тяжести состояния, так и анализа уровня риска внезапной коронарной смерти (наступившей не более чем через 6 часов от начала приступа).

Высокий риск

наличие хотя бы одного из признаков:

1. Приступ стенокардии более 20 минут и по настоящее время;
2. Отёк лёгких (затруднённый вдох, клокочущее дыхание, розоватая пенистая мокрота, вынужденное положение сидя);
3. На ЭКГ: снижение или подъём сегмента ST более 1 мм над изолинией;
4. Стенокардия с понижением давления в артериях;
5. Лабораторно: вираж уровня маркеров некроза миокарда.

Средний риск

Расхождение с пунктами высокого риска, либо наличие одного из упомянутых признаков:

1. Приступ стенокардии меньше 20 минут, прекратившийся при приёме нитроглицерина;
2. Стенокардия покоя менее 20 мин, прекратившаяся после приёма нитроглицерина;
3. Ночные приступы загрудинной боли;
4. Тяжёлая стенокардия, впервые появилась в течение последних 14 дней;
5. Возраст больше 65 лет;
6. На ЭКГ: динамические изменения зубца Т до нормы, зубцы Q более 3 мм, снижение сегмента ST в покое (в нескольких отведениях).

Низкий риск

при расхождении с критериями высокого и среднего риска:

1. Более частые и тяжёлые, чем обычно, приступы;
2. Ниже уровень физического напряжения, вызывающей приступ;
3. Впервые появилась стенокардия, от 14 дней до 2-х месяцев;
4. На ЭКГ: нормальная кривая в соответствии с возрастом, либо отсутствие новых изменений по сравнению с ранее полученными данными.

Клинические проявления ОКС

Боли в правом или левом плече

Признаки предынфарктного состояния это и есть, по сути, симптомы ОКС. Предынфарктное состояние может иметь самые разные клинические проявления. Симптомы будут зависеть от локализации очага поражения, возраста, сопутствующих заболеваний и др. Наиболее частый вариант ОКС проявляется следующими симптомами и синдромами:

1. Болевой синдром
   • Локализация боли за грудиной, в эпигастрии («под ложечкой»)
   • Широкое распространение боли в правое или левое плечо, ключицу, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, межлопаточную область, предплечье
   • Боли сжимающего, давящего, жгучего или распирающего характера
   • Длительность болевого синдрома от 15-20 минут до нескольких часов
   • Отсутствие эффекта от нитроглицерина
2. Возбуждение
3. Чувство страха
4. Двигательное беспокойство
5. Потливость
6. Повышенное артериальное давление
7. Тошнота, рвота

Нетипичные симптомы при ОКС

Наиболее часто предынфарктное состояние возникает при имеющейся ишемической болезни сердца. Поэтому симптомы — предвестники инфаркта, более выражены в сравнении с обычным приступом стенокардии. Кроме типичного болевого синдрома при ОКС, предынфарктное состояние может проявляться следующими вариантами:

1. Астматический — симптомы, напоминающие приступ удушья
2. Периферический — боли в плече, руке, кистях, лопатке, шее, нижней челюсти более выражены, чем в области сердца или за грудиной
3. Обморочный
4. Мозговая форма — ведущими симптомами являются головная боль, возможно повышение артериального давления
5. Аритмическая форма — проявляется нарушением ритма сердца
6. Отечная
7. Стертая — проявляется следующими симптомами: слабость, сердцебиение, потливость, головокружение
8. Безболевая форма

Подготовка технической документации

Составлением, заверением или одновременно двумя данными операциями относительно техплана ОКС могут заниматься исключительно кадастровые инженеры (статья 44 ранее отмеченного ФЗ).

Найти такого специалиста можно либо в БТИ по месту жительства, либо с непосредственной помощью сотрудников данной госорганизации.

В полномочия такого специалиста входят две обязательные вещи:

1. Составление или проверка уже составленного технического плана соответствию реального положения дел.
2. Заверение данного плана, естественно с тем учетом, что он оформлен согласно действующему законодательству РФ.

Требования к форме и подготовке тех. документации подобного рода представлены в многочисленных приказах Минэкономразвития РФ «Об утверждении формы техплана ОКС и требований к его подготовке».

Обязательному ознакомлению с этими законодательными актами обязуются выше упомянутые кадастровые инженеры, обычному же гражданину нашей страны достаточно знать о том, что техплан ОКС должен содержать:

• текстовую часть;
• графическую часть.

Оформляется документ с подразделением на соответствующие разделы и сохраняется на электронный носитель в форме электронного файла, который обязательно заверяется электронно-цифровой подписью кадастрового инженера. Подготовленный техплан для официальной регистрации и внесения в кадастр информации об объекте предоставляется:

• либо в отделение Росреестра по месту нахождения ОКС лично заявителем;
• либо в МФЦ по месту нахождения ОКС лично заявителем;
• либо в эти же госорганы путем отправки через почту/курьера/сеть «Интернет» в соответствующей форме.

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия в послеоперационном периоде

В послеоперационном периоде рекомендовано назначение эноксапарина или фондопаринукса в течение 2-8 суток.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации голометаллических стентов

Ацетилсалициловая кислота – 75-100 мг пожизненно;

Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки курсом 12 мес.

Антиагрегантная терапия в случае имплантации стентов с медикаментозным покрытием

• Ацетилсалициловая кислота – 160-325 мг 1 раз/сутки в течение первых 3-х месяцев. Начиная с 4-го месяца, препарат назначается в дозировке 75-100 мг 1 раз/сутки пожизненно;
• Клопидогрел – 75 мг 1 раз/сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки курсом 12 мес.

Тромболитическая терапия

На сегодня тромболитическая терапия не является методом выбора для лечения инфаркта миокарда. Она проводится, если первичная ангиопластика не может быть выполнена в данном лечебном заведении.

Тромболизис рекомендуют также проводить, если время доставки пациента в сосудистый центр более 2 часов, или у человека находят признаки отѐка лѐгких или кардиогенного шока. Чем быстрее начата терапия от минуты появления симптомов, тем лучшими будут результаты тромболитической терапии.

Лучшее время для начала тромболизиса – первые полчаса после тромбоза коронарной артерии. Приемлемое время — до 6 часов от начала болезни, максимальное — до 12 часов.

ЭКГ показания для тромболизиса: подъем сегмента ST больше или равно 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада левой ножки пучка Гиса. Введение тромболитиков целесообразно проводить в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего инфаркта миокарда (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Назначение антиагрегантов при проведении тромболизиса

До начала тромболизиса:

Ацетилсалициловую кислоту (АСК) дают пациенту в дозировке 150-350 мг, ее нужно разжевать. На следующий день и в дальнейшем показано то же средство по 75-150 мг 1 раз в сутки. Препарат назначают при всех вариантах ИМ. Одновременно с АСК для усиления антиагрегационной эффективности терапии советуют применять ингибиторы P2Y12 рецептора – клопидогрел или тикагрелор.

При инфаркте миокарда у пациентов возраста менее 75 лет, с целью ускорения развития лекарственного воздействия в первые сутки, рекомендуется увеличить дозу клопидогрела до 300 мг/сут, далее делают переход на прием стандартной дозы 75 мг в сутки.

Для пациентов, которым более 75 лет, показан клопидогрел дозеой 75 мг. Назначение нагрузочной дозы препарата не показано. Тикагрелор (нагрузочная доза 180 мг, затем 90 мг два раза в день) назначают вместо клопидогрела. Длительность приема клопидогрела или тикагрелора – минимум 6 месяцев.

Антикоагулянтная терапия при проведении тромболизиса

Одновременно с введением перечисленных ниже тромболитических лекарственных средств, за исключением стрептокиназы, назначают введение нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

В зависимости от ситуации, нужно выбрать один из вариантов:

Симптомы ОКС

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки. Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею. Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

Общие сведения

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза. ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Острый коронарный синдром