Невралгия тройничного нерва

Причины приступов при невралгии

Когда у человека имеется невралгия, не обязательно, что боли отмечаются постоянно. Приступы развиваются вследствие раздражения тройничного нерва в триггерных или «курковых» зонах (углы носа, глаза, носогубные складки). Даже при слабом воздействии они генерируют болезненный импульс.

Факторы риска:

1. Бритье. Опытный врач может определить наличие невралгии по густой бороде у пациента.
2. Поглаживание. Многие пациенты отказываются от салфеток, платков и даже макияжа, оберегая лицо от лишнего воздействия.
3. Чистка зубов, пережевывание пищи. Движение мышц ротовой полости, щек и констрикторов глотки вызывает смещение кожи.
4. Прием жидкости. У пациентов с невралгией этот процесс вызывает самую сильную боль.
5. Плач, смех, улыбки, разговор и другие действия, которые провоцируют движение в структурах головы.

Любое движение лицевых мышц и кожи может стать причиной приступа. Даже дуновение ветра или переход из холода в тепло способен спровоцировать боль.

VII ПАРА – ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (nervus facialis)

Ядро лицевого нерва находится в покрышке моста головного мозга. От ядра отходят волокна, которые огибают ядро отводящего нерва (внутреннее колено) и выходят вместе со слуховым нервом из варолиевого моста. На выходе из мостомозжечкового угла лицевой нерв вместе со слуховым нервом, внутренней слуховой веной и артерией пролегают через внутренний слуховой проход. Далее лицевой нерв отделяется от слухового нерва направляется в фаллопиев канал (над улиткой), потом резко поворачивает назад (наружное колено) и расширяется, образуя ganglion geniculi (узел коленца). На этом же уровне от лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, который идет через крылонебный ганглий к слезной железе (рисунок 10).

Рисунок 10. VII пара черепно-мозговых нервов (лицевой нерв)

От ствола лицевого нерва в области лицевого канала отходит ветвь nervus stapedius к мышце стремечка и chorda tympani (барабанная струна) перед выходом из шилососцевидного отверстия. Парасимпатические волокна (входят в состав барабанной струны) иннервируют подъязычную и поднижнечелюстную слюнные железы. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка обеспечивается особыми афферентными волокнами в составе нерва.

После шилососцевидного отростка нерв проходит через околоушную слюнную железу и «рассыпается» на конечные ветви по типу pes anserinus («гисиной лапки»). Образованные ответвления идут таким мышцам лица, как:

• Musculus frontalis (мышца, сморщивающая кожу в области лба)
• Musculus orbicularis oculi (круговая мышца глаза – отвечает за зажмуривание глаз)
• Musculus orbicularis oris (круговая мышца рта – сжимание губ)
• Musculus platysma (подкожная мышца шеи) и Musculus depressor anguli oris – мышцы, обеспечивающие опускание уголков рта
• Musculus buccinator (щечная мышца или «мышца трубачей» — обеспечивает надувание щек)
• а также другим мышцам

Верхняя группа мимической мускулатуры иннервируется обеими полушариями головного мозга, нижняя группа – только противоположным полушарием. Мимика при эмоциях обеспечивается дополнительной иннервацией, которая контролируется другими зонами (в том числе бледный шар (globus pallidus s. pallidum) и таламус).

Барабанная перепонка, наружный слуховой проход и небольшая область кожи, расположенной позади ушной раковины, иннервируются чувствительными волокнами нерва. Вкусовые волокна идут в составе барабанной струны, входят в варолиев мост (pons Varolii) и прерываются в nucleus tractus solitarii (ядре одиночного пути). Из этого места волокна поднимаются вверх, к вентральным ядрам таламуса, потом – к вкусовым центрам коры головного мозга.

Отметим, что интенсивность вкусового ощущения зависит от количества нейронов и степени их возбуждения.

Вкусовые луковицы находятся в языке, мягком небе, глотке, гортани, пищеводе. Вкус конкретного вещества определяется посредством набора четырех основных вкусовых ощущений (соленое, горькое, сладкое, кислое) в комбинации с запахом этого вещества. Также см статью «Обследование: Лицевой нерв (Nervus Facialis)»

У пожилых людей острота вкусовых ощущений притупляется, но в меньшей степени, чем обоняние.

Хирургическое лечение

Как правило, пациентам с паталогией тройничного нерва предлагают операцию после 3-4 месяцев безуспешного консервативного лечения. Хирургическое вмешательство может подразумевать устранение причины или уменьшение проводимости импульсов по ветвям нерва.

Операции, устраняющие причину невралгии:

• удаление новообразований из головного мозга;
• микрососудистая декомпрессия (удаление или смещение сосудов, которые расширились и давят на нерв);
• расширение выхода нерва из черепа (операцию проводят на костях подглазничного канала без агрессивного вмешательства).

Операции, позволяющие снизить проводимость болевых импульсов:

• радиочастотная деструкция (разрушение измененных корешков нерва);
• ризотомия (рассечение волокон с помощью электрокоагуляции);
• баллонная компрессия (сдавливание тройничного ганглия с последующей гибелью волокон).

Выбор метода будет зависеть от многих факторов, однако если операция подобрана правильно, приступы невралгии прекращаются. Врач должен учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующих патологий, причины заболевания.

Хирургические методики

1. Блокада отдельных участков нерва. Подобную процедуру назначают при наличии тяжелых сопутствующих патологий в пожилом возрасте. Блокаду осуществляют при помощи новокаина или спирта, обеспечивая эффект примерно на год.
2. Блокада ганглия. Врач получает доступ к основанию височной кости, где расположен Гассеров узел, посредством пункции. В ганглий вводят глицерол (глицероловая чрескожная ризотомия).
3. Перерезка корешка тройничного нерва. Это травматичный метод, который считается радикальным при лечении невралгии. Для его осуществления нужен обширный доступ в черепную полость, поэтому проводят трепанацию и накладывают фрезевые отверстия. На данный момент операцию проводят крайне редко.
4. Рассечение пучков, которые ведут к чувствительному ядру в продолговатом мозге. Операцию проводят в том случае, если боли локализуются в проекции зон Зельдера или распределяются по ядерному типу.
5. Декомпрессия Гассерова узла (операция Джанетта). Операцию назначают при сдавливании нерва сосудом. Врач разъединяет сосуд и ганглий, изолируя мышечным лоскутом или синтетической губкой. Такое вмешательство избавляет пациента от боли на незначительный срок, не лишая его чувствительности и не разрушая нервные структуры.

Нужно помнить, что большинство операций при невралгии лишают пораженную сторону лица чувствительности. Это доставляет неудобства в будущем: можно прикусить щеку, не почувствовать боли от травмы или поражения зуба. Пациентам, перенесшим такое вмешательство, рекомендуется регулярно посещать стоматолога.

Для чего необходимо знать топографию

Топографическая анатомия тройничного нерва необходима для точного определения участка поражения. Зная, где проходит какая ветвь, какие клинические признаки характерны для ее поражения и чем они могут осложниться, можно определиться с объемом и планом лечения.

Знание расположения и хода ветвей данного нерва возлагается на плечи неврологов и нейрохирургов. Именно данные специалисты в большинстве своем сталкиваются с заболеваниями, при которых поражен тройничный нерв. Анатомия (фото, полученное при помощи МРТ) позволяет определить тактику лечения и принять соответствующие меры.

При появлении первых признаков поражения той или иной ветви нерва необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу соответствующей специализации для определения диагноза и составления алгоритма лечения.

Диагностика и лечение

Воспаление или повреждение лучевого нерва руки имеет характерные симптомы, поэтому с постановкой диагноза не возникает сложностей и лечение назначается без проблем. Диагноз ставится на основе жалоб пациента и осмотра врачом. Как правило, врач просит пациента совершить несколько несложных действий кистями, которые при неврите выполнить невозможно.

Терапия зависит от причины развития патологии. Если неврит является осложнением другого заболевания, обязательно назначается курс антибиотиков.

Важный этап лечения – это терапия для восстановления кровообращения. Для этого пациентам назначают специальные препараты, а также витаминно-минеральные комплексы для нормализации деятельности периферической нервной системы.

Лечение обязательно включает прием противовоспалительных препаратов. Это позволяет купировать воспалительный процесс и снять болевой синдром.

После снятия острых симптомов, назначается лечение в кабинете ЛФК и физиотерапия. Это позволяет быстро восстановить функцию пораженной конечности. Токовая физиотерапия способствует нормализации кровотока в пораженной области, снятию болевого синдрома и восстановлению мышечного тонуса.

В редких случаях показано хирургическое вмешательство и сшивание поврежденных нервных волокон.

При своевременном обращении к врачу и точном выполнении всех рекомендации специалиста, прогноз, как правило, благоприятный. Тем не менее, полное восстановление функции поврежденной конечности требует времени, поэтому лечение следует начинать как можно раньше, обнаружив первые симптомы.

Методика исследования

Выясняют у больного, не испытывает ли он болевых или других ощущений (онемение, ползание мурашек и т. д.) в области лица. Прощупывают точки выхода ветвей тройничного нерва, определяя, не являются ли они болезненными. Исследуют в симметричных точках лица в зоне иннервации всех трёх ветвей, а также в зонах Зельдера с помощью иглы болевую чувствительность, с помощью ватки либо волосков и щетинок Фрея — тактильную.

Для исследования двигательной функции определяют, не происходит ли смещение нижней челюсти при открывании рта. Затем исследующий накладывает ладони на височные и жевательные мышцы последовательно и просит больного несколько раз стиснуть и разжать зубы, отмечая степень напряжения мышц с обеих сторон и её равномерность.

Для оценки функционального состояния тройничного нерва имеет значение исследование конъюнктивального (корнеального) и нижнечелюстного рефлексов.

Гамма-нож и ускоритель частиц при лечении

Современная медицина предлагает пациентам с невралгией тройничного нерва малоинвазивные, а потому атравматичные нейрохирургические операции. Их проводят при помощи ускорителя частиц и гамма-ножа. Они относительно недавно известны в странах СНГ, а потому стоимость такого лечения довольно велика.

Врач наводит в конкретную зону головного мозга пучки ускоренных частиц из кольцевых источников. Изотоп кобальта-60 испускает пучок ускоренных частиц, который выжигает патогенную структуру. Точность обработки достигает 0,5 мм, а период реабилитации минимален. Сразу после операции пациент может отправляться домой.

Симптомы поражения тройничного нерва

• Поражение тройничного нерва может происходить на разных уровнях, при этом поражаться могут: ветви (глазной, верхнечелюстной, нижнечелюстной);
• чувствительный и двигательный корешки;
• ядра ствола головного мозга, спинномозгового и среднемозгового путей;
• Гассеров узел.

Поражение может сопровождаться воспалением нерва, которое называется невритом.
Поражение ядер чувствительности Т. Н. ведет к чувствительным расстройствам. При поражении ядра поверхностной чувствительности, местонахождение зоны нарушенной чувствительности (зоны Зельдера) зависит от уровня поражения ядра: чем он ниже находится, тем шире зона Зельдера. Нарушения глубокой чувствительности при этом нет.
При поражении двигательных нейронов наступает тризм (сильный спазм) жевательных мышц.
Невралгия — поражение тройничного нерва, сопровождающееся жгучей, невыносимой болью, нервным тиком, секреторными и вазомоторными нарушениями.

Поражение тройничного нерва могут вызвать:

• Сильное переохлаждение лица и головы.
• Инфекционно-токсические процессы.
• Больные зубы.
• Патологии верхней и нижней челюсти, гайморовых пазух, верхней области шейного отдела.
• Вирус герпеса.
• Дегенеративные, дисциркуляторные заболевания головного мозга (бульбарный, псевдобульбарный паралич и др.)
• Эндокринные заболевания, сосудистые патологии, аллергия.
• Аневризма сонной артерии.
• Воспаление височной кости.
• Психогенные факторы.

Так как поражение тройничного нерва возникает на разных уровнях ЦНС и ПНС, оно приводит к большому количеству расстройств: двигательных, чувствительных, рефлекторных, соматических, вегетативных.

При поражении корешка третьей ветви:

• Атрофия и паралич жевательных мышц.
• Отклонение челюсти при попытке движения ею в сторону паралича.
• Нарушения чувствительности.
• При двустороннем периферическом поражении — полная неподвижность челюсти, она свисает, пропадает нижнечелюстной рефлекс.
• Изменение контура лица из-за западания височной области.

Симптомы центрального двустороннего поражения двигательного ядра:

• центральный паралич челюстных жевательных мышц;
• отсутствие мышечной атрофии;
• усиление челюстных рефлексов;
• возникновение сильной тонической судороги (тризм), которая долго не проходит: разжать челюсть при этом невозможно, мимика больного может быть искажена.

Тройничный нерв на лице поражается по многим причинам, и поэтому вначале необходимо провести тщательную диагностику:

• электронейромиографию;
• ангиографию;
• рентгенограмму черепа;
• при необходимости сделать МРТ или КТ головного мозга.

Чтобы исключить инфекционное воспаление нерва (а воспаляется тройничный нерв, как известно, часто и из-за глубоких абсцессов в деснах, плохого состояния зубов, гайморита, синусита, герпеса), нужно пройти в первую очередь обследования у стоматолога и отоларинголога.

Также если болит тройничный нерв, необходимо установить:

• в какой форме протекает патология (невралгия, неврит, поражение Гассерова узла и т. д.);
• каковы зоны поражения на лице;
• какие ветви, корешки и ядра тройничного нерва поражены.

Патология пятого черепного нерва может возникать как на уровне мелких ветвей в области зубов, челюстей и околоносовых пазух, так и на уровне кавернозного синуса, субарахноидального пространства и ствола мозга. Боль провоцируется сдавлением опухолью, травмой, ишемией (нарушением кровоснабжения), воспалением нерва и окружающих тканей, инфекцией при опоясывающем лишае, аутоиммунными и метаболическими заболеваниями, токсическими веществами.

Принято выделять три основные патологии тройничного нерва:

1. Невралгия – это раздражение нерва, которое бывает идиопатическим и вторичным, развивается на центральном или периферическом уровне из-за компрессии нерва. Существует несколько типов патологии в зависимости от уровня поражения: глоссофарингиальная, крылонебного или гассерова узла, носоресничного или ушно-височного нерва. Невралгия способна нарушать двигательную функцию или чувствительность.

2. Неврит — это воспаление нерва, которое бывает инфекционным или травматическим, касается луночковых, язычного, щечного, большого небного.

3. Опухоли – образования из клеток нервной ткани, к которым относятся невриномы (нейрофиброма, невролеммома, шваннома).

Профилактика

Любая болезнь развивается постепенно и имеет свои причины. «Ганглиониты, включая опоясывающий лишай, что это и как протекает» — те вопросы, которых человек может и не коснуться за всю жизнь, если ведёт здоровый образ жизни

Чтобы не столкнуться с болезнью, важно придерживаться следующих правил:

• Укреплять иммунитет, в межсезонье принимать витамины.
• Не переохлаждать организм, а также не перегревать.
• Вовремя лечить любые заболевания, т.к их рецидивом могут стать другие.
• Избегать травм лица.
• Вести здоровый активный образ жизни.
• Правильно питаться (в период лечения исключать жареное, жирное и острое).

После лечения важно чтобы не было рецидивов болезни. Не нужно забывать о головном уборе в зимнее время

Во время вспышки заболевания надевается специальная маска.

История названий нервов

Анатомия тройничного нерва

Двигательные ветви тройничного нерва
, выходя из Варольего моста, образуют двигательный корешок тройничного нерва (radix motoria), рядом с которым в мозговое вещество входят чувствительные волокна, образуя чувствительный корешок тройничного нерва (radix sensoria).

Эти корешки вместе образуют ствол тройничного нерва
, который проникает под твердую оболочку средней черепной ямки и ложиться в ямку, находящуюся у верхушки пирамиды височной кости (cavum trigeminale). Здесь чувствительные волокна образуют тройничный узел (ganglion trigeminale), откуда выходят 3 ветви тройничного нерва: глазная (n. ophtalmicus), верхнечелюстная (n. maxillaris) и нижнечелюстная (n. mandibularis). Что касается двигательных волокон, то они не входят в состав узла, а проходят под ней и присоединяются к нижнечелюстной ветви.

Таким образом получается, что n. Ophthalmicus и n. Maxillaris полностью сенсорные, а n. Madnibularis – смешанный, поскольку имеет и чувствительные, и моторные волокна.

— n. Ophthalmicus
несет чувствительную информацию из областей кожи черепа, лба, верхнего века, коньюктивы и роговицы глаз, носа, за исключением ноздрей, слизистой носа, фронтальных пазух и входит в черепную коробку через верхнюю глазную щель в орбите. — n. Maxillaris
, выходя из черепной коробки через круглое отверстие, входит в крылонебную ямку, где делится на 3 основные ветви: подглазничный нерв (n. infraorbitalis), крылонебные нервы (n. pterygopalatini) и скуловой нерв (n. zygomaticus). n. Infraorbitalis выходит в переднюю часть лица через подглазничное отверстие и в области собачьей ямки делится на ветви, образуя малую гусиную лапку. Этими ветвями являются: ветви нижнего века (rr. Palpebralesinferiores), носовые ветви (rr. Nasales) и ветви нижней губы (rr. Labialssuperiores). Кроме того, n. Infraorbitalis дает верхние задние, средние и передние лунковые ветви, которые иннервируют зубы верхней челюсти. — n. Mandibularis
выходит из черепной коробки через овальное отверстие и разделяется на 4 основные ветви
: медиальный крыловидный нерв
(n. pterygodeus medialis
), ушно-височный нерв
(n. auriculotemporalis
), нижний лунковый нерв
(n. alveolaris inferior
) и язычный нерв
(n. lingualis
). Все 4 ветви, в свою очередь, разветвляются и несут чувствительную информацию из нижней губы, нижних зубов и десен, подбородка и челюсти (за исключением угла челюсти, который иннервируется C2-C3), части наружного уха и полости рта. Кроме того, двигательные волокна n. mandibularis иннервирует все жевательные мышцы, тем самым обеспечивая жевательный акт и способствуя речевому акту.

Следует отметить, что n. mandibularis не отвечает за вкусовые ощущения, это прерогатива Chorda Typmani, который в ряду с другими нервными волокнами, не имеющими ничего общего с мандибулярным нервом, входит в язычный нерв, который является одной из ветвей n. mandibularis.

Массаж при невралгии лица

Массаж при невралгии помогает устранить мышечное перенапряжение и повысить тонус в атонических (ослабленных) мышцах. Таким образом удается улучшить микроциркуляцию и кровоснабжение в пораженных тканях и непосредственно в нерве.

Массаж подразумевает воздействие на зоны выхода веточек нерва. Это лицо, уши и шея, затем кожа и мышцы. Массаж нужно проводить в сидячем положении, откинув голову на подголовник и позволив мышцам расслабиться.

Начинать следует с легких массирующих движений. Необходимо сделать акцент на грудино-ключично-сосцевидной мышце (по бокам шеи), затем перейти вверх до околоушных областей. Здесь движения должны быть поглаживающими и растирающими.

Лицо следует массировать аккуратно, сначала здоровую сторону, затем пораженную. Длительность массажа составляет 15 минут. Оптимальное количество сеансов на курс – 10-14.

Диагностика

Существует несколько строгих критериев для диагностики невралгии в международной практике:

1. Пароксизмальные приступы длительностью от доли секунды до минуты влияют на один или несколько ветвей нерва.
2. Боль является интенсивной, острой, колющей или поверхностной, и начинается из триггерных зон – областей в проекции лица.
3. Приступы приводят к стереотипным болям у конкретного пациента.
4. Отсутствует выраженный неврологический дефицит – двигательный или сенсорный.
5. У пациента нет других расстройств нервной системы в анамнезе.

Для диагностики редко используются лабораторные, электрофизиологические или рентгенологические исследования, поскольку достаточно осмотра и опроса пациента. МРТ требуется для исключения других причин боли – например, акустической невромы.

V пара – тройничный нерв, nervus trigeminus. Парасимпатические узлы головы

Нерв смешанный,
содержит двигательные и чувствительные
волокна.

Первый нейрон
чувствительной части находится в
Гассеровом или полулунном чувствительном
узле, ganglion
trigeminale seu semilunare,
расположенном на передней поверхности
пирамиды височной кости, во вдавлении
тройничного нерва. Здесь твердая мозговая
оболочка расщепляется на два листка,
образуя Меккелеву полость, в которой и
находится чувствительный узел тройничного
нерва. Периферические отростки клеток,
находящихся в узле, идут на периферию,
образуя три ветви тройничного нерва, а
центральные, образуя чувствительный
корешок, radix
sensoria, заходят
в ствол мозга, где заканчиваются на трех
чувствительных ядрах: ядро спинномозгового
тракта, nucl.
tractus spinals,
(проецируется на ромбовидную ямку,
спускаясь до спинного мозга), ядро
среднемозгового трактa, nucl.
tr. mesencephalici,
которое поднимается вверх в средний
мозг, и чувствительное ядро моста, nucl.
pontis.
Двигательная часть тройничного нерва
начинается от одного двигательного
ядра, nucl.
motorius, отростки
которого, выходя из мозга, образуют
двигательный корешок, radix
motoria, который
проходит под Гассеровым узлом и
присоединяются к третьей ветви тройничного
нерва. Таким образом, первая ветвь
тройничного нерва – глазной нерв, n.
ophthalmicus,
является чисто чувствительной, вторая
ветвь – верхнечелюстной, n.
maxillaris, также
чувствительный, а третья – нижнечелюстной
нерв, n.
mandibularis,
содержит как чувствительные, так и
двигательные волокна.

Особенностью
тройничного нерва является наличие по
ходу ветвей вегетативных краниальных
узлов, на клетках которых заканчиваются
преганглионарные парасимпатические
волокна от ядер III,
VII и IХ пар черепных нервов. Постганглионарные
волокна присоединяются к ветвям
тройничного нерва и достигают в их
составе рабочего органа. От каждой ветви
тройничного нерва в самом начале отходит
менингеальная ветвь, r.
meningeus, к
твердой оболочке головного мозга.