Патогенез острого панкреатита

Отдельный тип – алкогольный

В классификации хронического панкреатита особо выделяют алкогольный тип. Это происходит неспроста, ведь 2/3 заболеваний поджелудочной железы происходят именно по этой причине.

После попадания спирта в пищеварительную систему, из него образуется ацетальдегид, который во много раз токсичнее этанола. Ацетальдегид раздражает оболочку протоков железы, нарушает механизм осаждения кальция, образовывая конкременты. Присутствие камней ухудшает проходимость протоков. Получается замкнутый круг.

При регулярном присутствии ацетельдегида клетки, отвечающие за выработку жидкой части панкреатического сока, разрушаются, приводя к его сгущению.

Заболевание сопровождается классическими клиническими симптомами:

  • опоясывающие боли;
  • рвота, не приносящая облегчения;
  • запор, сменяющийся диареей;
  • точечные кровоизлияния или синюшные пятна на животе;
  • почечная недостаточность.

Классификация этиологических факторов при остром панкреатите

А) Билиарно-панкреатический рефлюкс: заброс желчи в протоки поджелудочной железы (ПЖ). Причины:

  • Конкременты;
  • Стриктура протока или БДС;
  • Сдавление протоков опухолевым процессом.

Б) Дуоденально-панкреатический рефлюкс: заброс содержимого 12-перстной кишки в панкреатический проток. Причины:

  • Конкременты;
  • Стриктура протока или БДС;
  • Сдавление протоков опухолевым процессом;
  • Дискинезия 12-перстной кишки;
  • Язва 12-кишки.

В) Внутрипротоковая гипертензия:

  • Рефлюксы;
  • Дисфункция сфинктера Одди;
  • Стриктуры протоков;
  • Конкременты протоков.
  • Заболевания сосудов;
  • Гиперлипидемии;
  • Заболевания печени;
  • Беременность и ранний послеродовый период;
  • Нарушения кровообращения.
  • Пищевая аллергия;
  • Лекарственная аллергия;
  • Алкоголь и др.

Патогенез наследственного и билиарного панкреатита

Заброс поджелудочного сока и желчи, повышает давление в желчевыводящих путях и наблюдается при патогенезе билиарного панкреатита. Этот процесс приводят к снижению функционирования железы. Причиной является тот факт, что большинство хронических заболеваний имеет волнообразное течение, а люди нередко не выполняют рекомендаций врачей

Важно начинать лечение данного панкреатита после терапии основных заболеваний

Наследственная форма патогенеза наблюдается при генной мутации, передающейся по наследству, когда происходит замена лейцина другой аминокислотой —валин. При этом фиксируют дезактивации трипсина в клетках. Это случаи говорит о самопереваривание собственных тканей железы.

Подробная классификация заболевания

Расширенная классификация оказывается куда более подробной и детальной. Здесь учитывается степень поражения органов, наличие конкретных симптомов и причины появления воспалительного процесса. Разновидности панкреатита по этой классификации:

  1. Необструктивное воспаление хронического типа с частичным поражением функциональных возможностей поджелудочной железы.
  2. Острая форма болезни.
  3. Острый панкреатит с возможностью рецидива и последующим восстановлением функций органа.
  4. Хроническая форма панкреатита, которая возникает на фоне отека окружающих тканей.
  5. Хронический панкреатит, который развивается из-за скопления в поджелудочной железе солей.
  6. Хронический панкреатит рецидивирующей формы без возможности восстановления прежней функциональности.

По диагнозу можно судить о степени поражения органа, возможном прогнозе и наличии осложнений. Врачи редко озвучивают полный диагноз, отмечая пациенту лишь стадию болезни и примерный прогноз.

Наиболее опасной оказывается хроническая форма панкреатита, при которой невозможно восстановление функциональности поджелудочной железы. Довольно часто такая проблема оборачивается летальным исходом.

Клиника острого панкреатита

Острый панкреатит — часто встречающийся диагноз

Основным признаком острой формы заболевания является болевой синдром. В зависимости от индивидуальных особенностей организма, больные испытывают боли различной интенсивности, но сам факт их присутствия отмечается всеми пациентами. Так, болевые ощущения могут испытываться как дискомфорт вверху живота, а иногда и как боль, которую невозможно вытерпеть.

Боль может локализироваться в различных областях живота. Чаще всего — это его верхняя часть или область правого подреберья. Значительно реже отмечается боль за грудиной, которая похожа на приступы стенокардии. Общее состояние больного хорошо показывается клиникой заболевания. В первые часы человек испытывает резкий упадок сил, наблюдается его общая слабость.

В некоторых случаях происходят изменения температуры тела: как ее повышение, так и снижение. Быстрый рост температуры до 38 градусов и выше — симптом гнойного панкреатита, либо вторичных гнойных осложнений. Кожа пациента бледная, а в наиболее тяжелых случаях имеет цианотический оттенок.

На первых стадиях болезни больной не испытывает голода, аппетит может вовсе исчезнуть. Попытка принятия пищи через силу часто вызывает рвоту. Рвота — симптом, который наблюдается у всех пациентов, и ее приступы зачастую неоднократно повторяются. Иногда у больного наблюдается безостановочная икота.

Изменения в брюшной полости исследуются специалистом, но некоторые перемены пациент может заметить самостоятельно. На начальных этапах заболевания возникает вздутие верхней области живота, которое постепенно переходит на весь живот. Наблюдается напряженное состояние мышц живота, брюшная стенка не производит дыхательных движений. Эти симптомы имеют наибольшую выраженность в самый разгар заболевания.

Клиническая картина панкреатита острой формы наблюдается не только со стороны органа, но и других систем организма. Так, вследствие нарушений в работе поджелудочной железы, возникает интоксикационный синдром тяжелой формы. В этом случае отмечается снижение давления пациента и частоты его пульса.

Брадикардия, вместе с развитием заболевания, сменяется на тахикардию. У больного появляется одышка и периферический цианоз. Наличие острого панкреатита у пациента может быть подтверждено врачом. Для этого он проведет обследование больного, назначит специальные анализы крови и мочи. В соответствии с результатами диагностики и назначается лечение болезни.

Диагностика и лечение панкреатита

Причины, вызвавшие панкреатит, определяются лабораторными анализами и различными методами диагностики:

  1. Выявление в моче амилазы свидетельствует о развитии панкреатита.
  2. Общий анализ крови показывает наличие воспалительного процесса.
  3. Биохимия крови помогает определить увеличение ферментов и уровня глюкозы, вырабатываемых железой.
  4. Увеличенный хвост, головка и тело железы говорят о патологиях в организме больного, что явственно видно при проведении УЗИ.
  5. Гастроскопия проводится для выявления воспаления в желудке.
  6. Рентгенография безошибочно диагностирует наличие в протоках камней.
  7. Компьютерная томография помогает увидеть состояние органов, расположенных в брюшной полости.

Если причина заболевания кроется в наличии желчных камней или произошедших необратимых перерождений железы (панкреонекроз), то хирургическое вмешательство неизбежно. Необходимо убрать омертвевшие ткани и имеющиеся камни.

Выбор терапевтического метода лечения панкреатита зависит от размеров железы и других органов. При возникновении панкреатита назначается жесткая диета и вводится поддерживающая терапия, с применением инъекций лекарственных препаратов.

Острое течение болезни, сопровождающееся сильной болью, для ее купирования вводятся обезболивающие препараты.

Панкреатит можно и нужно своевременно лечить. Отказ от вредных привычек, соблюдение рекомендаций врача, помогут добиться устойчивой ремиссии, которая может продолжаться более 5 лет.

Современная классификация панкреатита до пересмотра

В ней представлено пять групп панкреатитов:

  • Острый панкреатит есть воспалительно-некротическое поражение ПЖ, которое является следствием ферментативного аутолиза;
  • Острый, с периодами рецидивов, сопровождающиеся клиническим или биологическим восстановлением ПЖ (поджелудочной железы);
  • ХП с рецидивами. Для этого вида панкреатита характерны острые атаки, как при остром панкреатите с неполной регенерацией органической ткани;
  • Обструктивный. При этой форме в поджелудочной железе выявляются камни, структуры, расширения и окклюзии протоков;
  • Хронический необструктивный панкреатит с функциональными и анатомическими повреждениями железы. У хронического неабструктивного панкреатита существует еще одна подвидовая разновидность заболевания – кальцифицирующий панкреатит. При этом панкреатите в областях небольших панкреонекрозов образуются кальцинаты.

В состав Марсельско-Римской классификации входит 4 основные группы хронического панкреатита:

  1. Хронический кальцифицирующий панкреатит занимает первое место по степени встречаемости. Примерно 40-90 процентов случаев принадлежит именно этой форме панкреатита. Кальцифицирующий панкреатит поражает неравномерно, различается по интенсивности со смежных долях органа, стенозирует протоки и сопровождается атрофией. В значительной степени все эти процессы связаны с недостаточной секрецией липостатина, так как именно он препятствует образованию кристаллов солей кальция;
  2. Хроническое обструктивное заболевание панкреатит представлен обструкцией главного панкреатического протока. Развитие равномерное, дистальнее места обструкции совместно с диффузной атрофией и фиброзом экзокринной части ПЖ при сохраненном эпителии в протоке в области обструкции. Так же в этой ситуации отсутствуют кальцификаты и камни. Лечится только хирургическим путем;
  3. Воспалительный хронический панкреатит. Заболевание, связанное с паренхиматозной атрофией ПЖ. Пораженные части заменяются фиброзной тканью;
  4. Фиброз ПЖ относится к роду диффузных, которые протекают совместно с утратой немалой части паренхимы. Ведет внутрисекреторной и внешнесекреторной потер функциональной недостаточностью. Фиброз ПЖ – это исходный вид панкреатита, заключительный этап других панкреатических форм.

Самостоятельные формы хронического панкреатита или осложнения панкреатита:

  • ретенционные кисты;
  • псевдокисты;
  • абсцессы.

Некогда хирургами была предложена классификация острой формы панкреатита. Но ее применение в большинстве случаев не целесообразно, так как информация получается в результате оперативного вмешательства.

Терапевты же, гастроэнтерологи и представители смежных врачебных направлений сделали свою градацию острых панкреатитов:

  1. отечный панкреатит;
  2. ограниченный панкреонекроз;
  3. диффузный панкреатонекроз;
  4. тотальный панкреатонекроз.

Что касается затяжного острого панкреатита, то он есть тот самый острый панкреатит, но с хроническими осложнениями. Он основан на остаточных явлениях воспаления или некроза, то есть на инфильтратах, секвестрах, флегмонах, псевдокистах.

Заболевания поджелудочной железы делятся на следующие виды:

  • функциональные расстройства;
  • сосудистые нарушения;
  • панкреатиты;
  • специфические процессы — туберкулез, сифилис;
  • паразитарные поражения;
  • камни, калькулезный панкреатит, кальцификация;
  • кисты;
  • профессиональные поражения;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • сахарный диабет.

Классификация острой формы болезни по степени тяжести

Острая форма заболевания традиционно делится на три группы:

  • легкую;
  • среднюю;
  • тяжелую.

На первой стадии пациент замечает лишь частичное проявление симптомов. Болезнь не затрагивает функциональные возможности поджелудочной железы, организм справляется со своими обязанности в штатном режиме.

Наличие провоцирующих факторов постепенно приводит к переходу проблемы в среднюю стадию тяжести.

Для данного этапа характерно частичное ухудшение функциональных возможностей. Системные осложнения более ощутимы, неприятные симптомы болезни заметно усложняют человеку жизнь.

Тяжелая стадия традиционно считается самой опасной. На этом этапе панкреатита человек практически не может встать с кровати, а тянущая или режущая боль становится его спутницей. Риск летального исхода высок, и именно на этом этапе болезнь чаще всего переходит к хроническую стадию с последующими рецидивами.

В зависимости от степени тяжести острого панкреатита врачи прописывают дозировку лекарств и методику лечения. Средняя и тяжелая формы заболевания требуют госпитализации пациента.

МРМК и виды хронического панкреатита

Хроническим панкреатитом называют длительное воспаление тканей органа, возникающее на фоне различных патологических провоцирующих факторов.

Международная Римско-Марсельская классификация хронической формы выделяет:

  • кальцифицирующую – сопряженную с образованием в дольках органа отложений солей кальция;
  • обструктивную – вызванную закупоркой главного протока;
  • воспалительную – известную еще как фиброзно-индуративная (сопровождающаяся заменой тканей органа участками фиброза);
  • диффузную (или фиброз);
  • кисты и псевдокисты;
  • абсцесс.

На сегодняшний день более распространено рабочее деление, при котором две нижние формы относят к другой градации.

В нее включают осложнения панкреатита: кисты, псевдокисты, абсцессы, и прочее теперь делят на воспалительные, эндокринные, инфекционные и отдельно, — портальную гипертензию и тотальное нарушение желчеоттока.

Классификация этиологических факторов при остром панкреатите

А) Билиарно-панкреатический рефлюкс: заброс желчи в протоки поджелудочной железы (ПЖ). Причины:

  • Конкременты;
  • Стриктура протока или БДС;
  • Сдавление протоков опухолевым процессом.

Б) Дуоденально-панкреатический рефлюкс: заброс содержимого 12-перстной кишки в панкреатический проток. Причины:

  • Конкременты;
  • Стриктура протока или БДС;
  • Сдавление протоков опухолевым процессом;
  • Дискинезия 12-перстной кишки;
  • Язва 12-кишки.

В) Внутрипротоковая гипертензия:

  • Рефлюксы;
  • Дисфункция сфинктера Одди;
  • Стриктуры протоков;
  • Конкременты протоков.
  • Заболевания сосудов;
  • Гиперлипидемии;
  • Заболевания печени;
  • Беременность и ранний послеродовый период;
  • Нарушения кровообращения.
  • Пищевая аллергия;
  • Лекарственная аллергия;
  • Алкоголь и др.

Острый панкреатит

Воспаление поджелудочной железы (панкреатит) по характеру течения делится на острый и хронический. Острый панкреатит – это результат переваривания ткани поджелудочной железы собственными ферментами.

Причины этой патологии разные. Это травмы живота, аллергические процессы, тромбозы кровеносных сосудов, заброс желчи (при холециститах) или содержимого кишечника (при дуоденитах) в выводящие протоки поджелудочной железы и т.д. К повреждению клеток приводит также переедание, если в рационе присутствует много жирной пищи и спиртных напитков.

Под воздействием этих причин возрастает ферментативная активность, переваривается собственная ткань, разрушается ткань поджелудочной железы (панкреонекроз). По тяжести и патологическим процессам, происходящим в железе, острый панкреатит делится на 3 степени:

  1. легкая степень – отек: паренхима отекает, но панкреонекроз не развивается;
  2. средняя степень – развиваются очаговые поражения в виде воспалительного инфильтрата, псевдокисты, отдельных участков панкреонекроза или преходящих множественных нарушений со стороны других внутренних органов (печеночная и почечная недостаточность и др.) продолжительностью не более 48 часов;
  3. тяжелая степень – неограниченный (диффузный) инфицированный панкреонекроз или общие тяжелые продолжительные нарушения.

Первые признаки заболевания: сильнейшая боль в животе, отдающая в спину, неукротимая рвота. Через некоторое время присоединяются бледность, повышение или резкое снижение артериального давления (АД). Состояние больного тяжелое, больному требуется госпитализация.

Диагноз подтверждается данными:

  • наличием сильных болей, которые не купируются медикаментозными средствами, неукротимой рвоты;
  • лабораторными исследованиями – в общем анализе крови признаки воспаления, в крови и моче определяется повышенное содержание панкреатических ферментов;
  • ультразвуковыми исследованиями (УЗИ) – выявляются очаговые и диффузные изменения;
  • при необходимости проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ), на которых хорошо видны все изменения.

Прогноз зависит от тяжести течения панкреатита, а также от того, насколько быстро была оказана медицинская помощь больному. Больному проводится интенсивное консервативное лечение. Гнойные осложнения иногда подлежать оперативному лечению. Вовремя начатое лечение приводит к полному выздоровлению, тем не менее, прогноз серьезный. У пятой части больных развивается хронический панкреатит.

Устаревшие варианты классификации

Первая классификация была предложена в 1946 году. Она характеризовала хроническую форму патологии, причиненную злоупотреблением алкоголя. Следующая классификация 1963 года была сформулирована на Марсельской конференции. Здесь более детально описывались этиология заболевания и морфологические характеристики. На протяжении последующих лет международными медицинскими организациями в классификацию заболевания были внесены поправки и дополнения. Согласно характеру течения болезни с 1983 года стали различать такие виды панкреатита:

  • латентный, характеризующийся отсутствием клинических проявлений,
  • болевой, предполагающий наличие постоянных или периодических болей,
  • безболевой, предполагающий серьезные морфологические и функциональные нарушения, возможные осложнения.

Такая классификация не оправдала себя из-за сложности определения степени повреждения тканей органа на основе данных лучевых исследований.

В 1988 году в Риме была предложена следующая классификация:

  • воспалительный панкреатит,
  • индуративный, или фиброзно-склеротический,
  • обструктивный,
  • кальцифицирующий.

Воспалительная форма заболевания лишь в некоторых случаях провоцирует тяжелые осложнения. Фиброзно-склеротическая форма болезни наблюдается также не часто. Характеризуется повышением концентрации секрета поджелудочной железы.

Обструктивный вариант диагностируют при осложнении оттока панкреатического сока. Кальцифицирующий наблюдается в большинстве случаев алкогольного происхождения болезни, характеризуется неоднородным разрушением органа с образованием камней.

Краткий топографо-анатомический очерк

Поджелудочная
железа представляет собой образование
треугольно-призматической формы. Тело
её обычно имеет три отчётливо выраженные
поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю,
головка и хвост — только две: переднюю
и заднюю. На нижней поверхности головки
по верхнему краю нижней горизонтальной
части двенадцатиперстной кишки
располагается крюковидный отросток.
Длина поджелудочной железы составляет
в среднем 16-17 см, ширина в области головки
— 5 см, в области тела — 3,5 см, хвоста — 0,6-2
см. Масса поджелудочной железы — 70-90 г.

Поджелудочная
железа расположена на уровне первого
поясничного позвонка на границе брюшной
полости и забрюшинного пространства и
топографо-анатомически тесно связана
с забрюшинными органами и сосудами:
правыми почечными сосудами и началом
воротной вены, верхними брыжеечными
сосудами, аортой и началом грудного
протока, селезёночной и нижней брыжеечной
венами, солнечным сплетением, левыми
почкой, надпочечником и почечными
сосудами.

Собственная
фасция поджелудочной железы представляет
собой полупрозрачную пластинку, которая
неодинаково окружает её различные
отделы. Головку эта фасция окружает со
всех сторон и сращена с прилегающей
стенкой двенадцатиперстной кишки. Тело
и хвост покрыты собственной фасцией
только сзади, сверху и снизу. Поджелудочная
железа тесно прилежит к массе рыхлой
забрюшинной клетчатки.

Кровоснабжение
поджелудочной
железы осуществляется из трёх истоков:
1) a. gastroduodenalis, которая исходит из a.
hepatica, 2) a. pancreatoduodenalis inferior, 3) a. lienalis,
снабжающей кровью преимущественно тело
и хвост поджелудочной железы.

Остаток
крови проходит по верхней панкреатодуоденальной
вене, впадающей в систему верхней
брыжеечной вены, нижней панкреатодуоденальной
вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную,
либо в тощекишечную вену. Из тела и
хвоста кровь по мелким панкреатическим
венам оттекает через селезёночную вену
в воротную.

Лимфатические
сосуды

поджелудочной железы образуют густую
сеть, широко анастомозируя с лимфатическими
сосудами желчного пузыря и общего
желчного протока. Кроме того лимфа течёт
к надпочечникам, печени, желудку,
селезёнке. Иннервация поджелудочной
железы осуществляется, в основном, левым
блуждающим нервом и постганглионарными
волокнами левых чревных нервов, в то
время, как внепечёночные желчные пути
иннервируются правыми блуждающими
чревными нервами. Принято считать, что
все подходящие к поджелудочной железе
нервы смешанные — симпатические и
парасимпатические.

Протоковая
система

поджелудочной железы представлена
панкреатическими и добавочными протоками,
причём, главный и добавочный проток
либо анастомозируют, либо открываются
раздельно на большом и малом сосочках
двенадцатиперстной кишки. Бывает, что
главный и добавочный протоки анастомозируют,
но добавочный не открывается в
двенадцатиперстную кишку.

Аллергический панкреатит

Аллергический панкреатит встречается чаще у больных бронхиальной астмой, крапивницей, аллергическим ринитом. При данном типе заболевания играет роль органная аллергическая реакция. Он разделен на три этапа:

  • На первом происходит сенсибилизация организма
  • 2-й этап протекает с образование антител к аллергену
  • Последний этап – это поражение ткани поджелудочной железы

Что может вызвать аутоиммунный процесс? Это продукты распада белка, микробные токсины, элементы тканей больного при нарушении иммунной толерантности. При исследовании крови можно выявить антипанкреатические антитела и циркулирующие иммунные комплексы.
Недостатком вышеназванных теорий является то, что они выделяют одну причину развития заболевания. Согласно современным исследованиям, этиологический фактор запускает каскад иммунологических, сосудистых и метаболических процессов.

Поэтому, можно сделать вывод, что данное заболевание имеет многофакторную природу, сложные механизмы патогенеза и подвержено влиянию всех физиологических и патологических процессов, происходящих в организме человека.

Патогенез острого панкреатита

В развитии панкреатита играет роль гиперсекреция панкреатического сока, повышение давления в выводящей системе и преждевременная активация ферментов. Патогенез заболевания связан с гиперсекрецией панкреатического сока, что может быть спровоцировано избыточным употреблением пищи, содержащей большое количество жиров. Такой рацион стимулирует обильную секрецию сока, из-за которой и повышается внутрипротоковое давление.

Ферментная теория имеет в основе нарушение физиологического выведения ферментов из поджелудочной железы. Ферменты, которые становятся активными, еще в паренхиме органа вызывают его деструкцию. Самым опасным ферментом является трипсин. Он влияет на калликреин-кининовую систему, тем самым повышая проницаемость сосудов, вызывая отеки и другие нарушения микроциркуляции. При остром панкреатите такие изменения происходят в короткие сроки, вызывая тяжелую интоксикацию и шок.

Патогенез панкреатита связан с воздействием фермента липазы, которая разрушает клеточные мембраны и триглицериды. В результате их распада образуются свободные жирные кислоты, pH смещается в сторону ацидоза. Кислая среда активирует трипсин и начинается разрушение структур поджелудочной железы. Так как клетки органа также содержат ферменты, запускается каскад деструктивных процессов. Клеточные гидролитические ферменты разрушают стенки сосудов и других тканей, из-за чего в паренхиме поджелудочной образуются кровоизлияния.

Учитывая механизмы развития панкреатита можно сделать вывод, что на начальных стадиях происходят процессы жирового панкреатита, а далее они перетекают в геморрагический панкреонекроз.
Имеет основания инфекционная теория панкреатита. Ее патогенез основан на развитии заболевания из-за проникновения микроорганизмов в железки органа. Инфекционные агенты могут проникать в паренхиму поджелудочной железы через протоковую систему, лимфу или кровь. Не редко развиваются гнойные осложнения в ткани органа.

Не лишена анатомических и функциональных начал нервно-рефлекторная теория. Из-за нарушения нервной регуляции, в частности, при повышении тонуса блуждающего нерва, повышается активность секреторного аппарата поджелудочной железы и ее чувствительность к гормональным и пищевым раздражителям.

Панкреатит оказывает влияние на системную гемодинамику. Патогенез сосудистых нарушений основан на повышении проницаемости стенок сосудов и переходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, развитию гиповолемического шока. Сосудистая недостаточность быстро нарастает без соответствующих лечебных мероприятий и не редко приводит к летальному исходу.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector