Степени и последствия асфиксии новорожденных

Лечение асфиксии у новорожденных

При оценке по шкале Апгар 4 балла и меньше, проводимой на первой минуте, требуется проведение реанимационных мероприятий. Реанимация новорожденного при асфиксии осуществляется в 4 этапа:

1. Освобождение дыхательных путей, обеспечение их проходимости.
   Проводится с помощью катетера и электроотсоса. Если асфиксия возникает внутриутробно, манипуляцию по очистке проводят сразу после появление головки.
2. Поддержание процесса дыхания.
   Вспомогательную вентиляцию осуществляют с помощью дыхательного мешка, а при неэффективности – проводят интубацию и подключают аппарат искусственной вентиляции легких.
3. Восстановление процесса кровообращения.
   С этой целью проводится закрытый массаж тела, даже при наличии сокращений (при брадикардии 60-70 ударов в минуту). Осуществляется он надавливанием на грудину двумя большими пальцами, с частотой 100-120 раз в минуту. Когда сердечная деятельность не восстанавливается в течение минуты, переходят к следующему этапу.
4. Введение лекарственных препаратов.
   На данном этапе терапии врачи используют следующие средства для лечения асфиксии новорожденных:

Понятие утопления и его виды

Различают три вида утопления
:

• белая асфиксия
  (мнимое утопление) — характеризуется рефлекторным прекращением дыхания и работы сердца. Причина ее в незначительном попадании воды вдыхательные пути, которая вызывает спазм голосовой щели. При белой асфиксии человека иногда можно спасти даже через 20-30 мин после утопления;
• синяя асфиксия
  (собственно утопление) — возникает в результате проникновения волы в альвеолы; у этих утонувших лицо и особенно ушные раковины, кончики пальцев и слизистая оболочка губ имеют фиолетово-синюю окраску; оживить пострадавшего можно, если пребывание его под водой длилось не более 4-6 мин;
• утопление при угнетении функции нервной системы
  — может произойти в результате холодового шока, а также алкогольного опьянения, остановка сердца при этом наступает через 5-12 мин и совпадает с прекращением дыхания. Этот вид утопления является как бы промежуточным между белой и синей асфиксиями.

Оказание первой помощи при утоплении

Сразу же после извлечения пострадавшего из воды следует вытянуть его язык изо рта, очистить рот и нос, положить животом на свернутую валиком одежду или колено оказывающего помощь и, надавливая на спину, освободить легкие от попавшей воды. После этого пострадавшего переворачиваю на спину, кладут под голову валик из одежды, так чтобы голова была запрокинута, и приступают к проведению искусственного дыхания. С целью избежать западания языка, который может закрыть вход в гортань, его вытягивают изо рта и удерживают петлей, сделанной из бинта, носового платка и т. п.

Наиболее эффективным способом искусственного дыхания при утоплении считается способ «изо рта в рот». Способ «изо рта в нос» применяется в том случае, когда по каким-либо причинам не удалось разжать судорожно сжатые челюсти пострадавшего.

Проведение искусственного дыхания

Начинают искусственное дыхание с выдоха. Объем вдуваемого воздуха 1 — 1,5 л. Признаком того, что воздух прошел, является поднятие грудной клетки пострадавшего. Частота вдуваний — 12-15 в мин. После вдувания можно слегка надавливать на живот пострадавшему, помогая тем самым выходу воздуха.

Если сердцебиение не прослушивается, следует одновременно с искусственным дыханием производить непрямой массаж сердца. Для этого на расстоянии два пальца от основания грудины кладут одну ладонь, затем на нее перпендикулярно другую, и, используя вес тела, производят на одно вдувание 4-5 надавливаний на грудину (детям до 8 лет надавливание производят одной ладонью с частотой 100 надавливаний в минуту, а грудному ребенку — двумя пальцами с частотой 120 надавливаний в минуту). При этом грудина у взрослого человека при проведении непрямого массажа сердца должна прогибаться на 4-5 см, у ребенка до 8 лет — на 3-4 см, а у грудного ребенка до 1 года — на 1,5-2 см.

Проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца следует до тех пор, пока не появятся самостоятельное дыхание и пульс.

Рекомендации

Во многом то, как скажется асфиксия на организме новорождённого, зависит от вовремя принятых реанимационных мер и последующего лечения малыша. По прибытии домой молодые родители должны регулярно посещать педиатра и следовать его рекомендациям, чтобы не пропустить признаков нарушений в работе организма в дальнейшем.

Кроме того, беременная женщина обязательно должна наблюдаться у врача-гинеколога и вовремя проходить все назначенные анализы и процедуры, вести здоровый образ жизни. Стоит свести к минимуму или исключить факторы, способные негативно повлиять на состояние плода – курение, употребление алкоголя, наркотиков, стрессы, вирусные и инфекционные заболевания. Рекомендуются длительные пешие прогулки молодой мамы, они помогают насыщать кровь кислородом. Беременной женщине нужно хорошо высыпаться и отдыхать, рацион питания должен быть широким и состоять из полезных продуктов.

Факторы, влияющие на появление асфиксии

Описываемая патология не является самостоятельным недугом, а лишь следствием осложнения течения беременности, состояния здоровья матери или плода.

Факторы плода, влияющие на появление асфиксии:

• внутричерепная травма малыша, полученная при родах;
• резус-конфликт при беременности;
• аномальное развитие бронхолегочной системы;
• внутриутробное инфицирование;
• патология развития роста плода;
• роды на раннем сроке;
• аспирационная асфиксия, то есть, забитые дыхательные пути малыша слизью и околоплодными водами;
• врожденная сердечная недостаточность плода, порок развития головного мозга малыша.

Последствия асфиксии новорожденных

Как длительная гипоксия плода не остается без последствий, так и асфиксия новорожденных имеет свои последствия или осложнения. Самые печальные последствия имеет тяжелая асфиксия новорожденных. Ранние осложнения можно наблюдать в первые часы и сутки после рождения.

В первые часы после рождения новорожденного в состоянии асфиксии, отмечаются неврологические нарушения, развивающиеся вследствие кислородного голодания центральной нервной системы. Клинически это проявляется в виде тремора рук. Тремор мелкоразмашистый, усиливается при плаче ребенка, беспокойстве, крике. Отмечается гиперестезия. Патологический рефлекс Ильпо (при постукивании по грудине происходит подергивание конечностей), рефлекс Моро спонтанно возникающий. Ребенок часто срыгивает. Отмечаются нарушения сна. Возможны нарушения тонуса мышц. Клиническая картина такого характера отмечается при асфиксии новорожденных средней степени тяжести.

Подобные нарушения возникают спонтанно, носят приходящий характер. Обычно, если реанимация новорожденного при асфиксии и дальнейший уход были адекватны, то к 4–5 дню состояние новорожденного становится удовлетворительным.

Если ребенок рождается в состоянии тяжелой асфиксии, то в первые часы жизни отмечается слабая реакция на осмотр. Физиологические рефлексы характерные для новорожденных чаще всего вызвать не удается. Цвет кожи с цианотичным оттенком, розовеет медленно. Меконий отходит еще во время родов. Сердечные тоны приглушены. Такая клиническая картина лишь подтверждает наличие тяжелой кислородной недостаточности и серьезные нарушения микроциркуляции.

При очень тяжелом состоянии у младенца наблюдают картину гиповолемического шока.

К концу первых суток появляется тремор рук крупноразмашистого типа. Признаки внутричерепной гипертензии (выбухание большого родничка), снижен тонус мышц. Возможно, отсутствие сосательного и других безусловных рефлексов характерных для новорожденных. К концу третьих суток рефлексы начинают постепенно оживляться. Начинает стабилизироваться гемодинамика. Дыхание становится регулярным, появляются устойчивые глотательный и сосательный рефлексы.

К ранним осложнениям относятся также желудочно-кишечные нарушения (дисфункции, парезы, энтероколит); почечные проявления в виде функциональной почечной недостаточности вследствие тромбоза сосудов, отека интерстициальной ткани почек, тубулярного некроза; легочные нарушения проявляются синдромом аспирации мекония, пневмонией, кровотечениями, нарушением в системе синтеза сурфактанта.

Со стороны крови ранние последствия асфиксии новорожденных проявляют себя в виде анемии, тромбоцитопении.

Поздние осложнения наблюдаются к концу первой недели жизни и позже.

Первое место среди поздних последствий делят между собой инфекционные и неврологические.

И самым нежелательным из неврологических осложнений относят последствия гипоксической энцефалопатии. Ее развитие происходит из-за длительного энергетического голода нейронов головного мозга т. к. вследствие тромбоза венул и артерий, нарушения венозного оттока от головного мозга и развившейся гипотензии снижена перфузия крови в клетках головного мозга. Страдают при тяжелой асфиксии новорожденных, прежде всего область таламуса, базальные и стволовые отделы головного мозга. Как результат гипоксического поражения мозга, возможно, развитие детского церебрального паралича, умственной отсталости.

У детей, перенесших асфиксию новорожденных, даже при отсутствии неврологических расстройств впоследствии увеличивается риск возникновения страбизма, нарушений сна, они чаще носят очки, испытывают трудности в учебе (особенно в изучении точных наук, например, математики), у них чаще других детей отмечается дефицит внимания.

К инфекционным последствиям асфиксии новорожденных относятся, такие как пневмония, сепсис, менингит, некротизирующий энтероколит. Оставляет свои последствия и проведенная кислородная терапия. Она дает о себе знать в виде бронхолегочной дисплазии, ретинопатии.

Причины асфиксии новорожденного

Термином «асфиксия» обозначают удушье или кислородную недостаточность. Она может возникать из-за матери или состояний, которые сопровождаются нарушением газообмена или плацентарного кровообращения. Асфиксия наступает при резком прекращении поступления кислорода из крови матери в организм плода. Дыхание при этом может отсутствовать или выражаться слабо в поверхностных движениях, которые сопровождаются нарушением сердечной деятельности. Врачи выделяют следующие причины асфиксии:

• Недостаток кислорода в организме матери (возможен при острой кровопотере, интоксикации, заболеваниях органов дыхания).
• Нарушение циркуляции крови в плаценте или сосудах пуповины. Такое возможно при анатомических патологиях, токсикозе беременных, аномалиях родовой деятельности.
• Заболевания плода, в частности, проблемы в работе центральной нервной системы. Асфиксия часто возникают у новорожденных с пороками развития головного или спинного мозга, врожденными аномалиями строения сердца, гемолитической болезнью и другими серьезными проблемами.
• Непроходимость дыхательных путей при рождении.

Асфиксия встречается приблизительно у 5% новорожденных. Это одно из осложнений, за которым медики внимательно следят и стараются его предупредить еще во время ведения беременности из-за высокой вероятности летального исхода. Кислородная недостаточность является одной из главных причин гибели детей в родах.

Асфиксия новорожденных — это патологическое состояние, при котором к ребенку прекращается доступ кислорода. Чаще она возникает во время прохождения родовых путей, из-за чего малыш рождается в тяжелом состоянии или погибает через несколько минут. Смерть вызвана нарушением обменных процессов в жизненно важных органах — сердце и мозге. Асфиксия, возникшая в первые сутки после родов, называется вторичной.

Бывает также состояние хронической гипоксии, когда у мамы присутствуют инфекционные заболевания, с которыми также рождается ребенок ( сифилис, краснуха, герпетическая или другая инфекция). Асфиксия также возможна при резус-конфликте, попадании околоплодных вод в дыхательные пути, пережатии пуповины из-за выпадения петли или тазового предлежания.

Недостаточное поступление кислорода является следствием отслойки плаценты, позднего гестоза, перенашивания беременности

Именно поэтому предупреждению этих состояний в акушерстве уделяется большое внимание

При анатомических или функциональных нарушениях у ребенка, например, повреждениях мозга или недоразвитии легких также возможно появление асфиксии. Чем дольше протекает кислородная недостаточность, тем тяжелее будет течение асфиксии, так как от нее страдают все внутренние органы, особенно мозг и сердечно-сосудистая система.

Помощь при асфиксии новорожденных

Первичная помощь новорожденному в родильном зале:

1. Младенец должен быть принят в теплые пеленки, помещен под источник лучистого тепла;
2. Оказывая помощь необходимо освободить дыхательные пути от содержимого;
3. Провести тактильную стимуляцию, вытирая кожные покровы, производя мягкое (щадящее) поглаживание туловища, конечностей или головы;
4. Мероприятия по оказанию первичной помощи должны занимать не более 20 секунд.

Сестринский процесс при асфиксии новорожденных

Оценка состояния и необходимость проведения реанимационных мероприятий основываются на оценке параметров: дыхания, частоты сердечных сокращений, цвета кожи.

Осложнения: внутричерепное кровоизлияние, пневмония, ателектазы (спадения альвеол) легких, нарушение функции внутренних органов.

Последствия: у 20-30% детей последствия асфиксии средней тяжести и тяжелой проявляются энцефалопатией, задержкой физического и психического развития, двигательными расстройствами.

Прогноз: состояние малыша зависит от причины, вызвавшей удушье, и от тяжести последней

Чаще это делается с большой осторожностью. При современной помощи и методах этапного лечения после перенесенного тяжелого удушья в родах тяжелые и среднетяжелые энцефалопатии в дальнейшем развиваются у 20 – 30% детей

При остром удушье, продолжающейся 5-15 мин, развиваются преимущественно обратимые функциональные нарушения. Однако вследствие даже легкого интранатального удушья у 12 — 20% детей, выписанных из родильного дома здоровыми, впоследствии обнаруживаются различные симптомы поражения центральной нервной системы.

В большинстве случаев после тяжелого длительного удушья развиваются необратимые деструктивные изменения в тканях, которые могут привести к серьезным последствиям в виде задержки физического, психического развития и двигательных расстройств. Асфиксия у новорожденных может быть причиной таких угрожающих жизни осложнений, как внутричерепные кровоизлияния, аспирационные пневмонии, ателектазы легких или стойкая дисфункция внутренних органов и систем.

Асфиксия новорожденных – последствия

Рассказывая о том, чем опасна асфиксия у новорожденных, врачи отмечают, что при тяжелой степени нарушения возможна гибель младенца. Происходит это в первые часы жизни. При средней и легкой степени прогноз благоприятный. Исход зависит от времени начала реанимационных мероприятий, наличия сопутствующих нарушений. Последствия патологии, развившейся в период новорожденности, могут возникнуть, как в первые часы жизни, так и в старшем возрасте.

Асфиксия у новорожденного после родов – последствия

Тяжелая асфиксия новорожденных, последствия которой зависят от правильности и своевременности начатой терапии, не проходит бесследно для организма. Осложнения могут возникать, как на ранних этапах перинатального развития, так и в старшем возрасте. Полная атрофия мозга после асфиксии у новорожденных наступает редко. Среди частых осложнений раннего периода восстановления:

• судорожная энцефалопатия;
• гидроцефалия;
• гипертензивный синдром;
• гипо- или гипервозбудимость.

Асфиксия новорожденных – последствия в старшем возрасте

Асфиксия и гипоксия новорожденных относятся к тем осложнениям беременности, которые отражаются на здоровье малыша после его рождения. Проблемы могут появится и через несколько месяцев, а порою и лет. Среди поздних осложнений:

• менингит;
• пневмония;
• сепсис.

Лечение

Всем новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, проводятся немедленные реанимационные мероприятия. Именно от своевременности и адекватности лечения асфиксии зависит дальнейший прогноз. Реанимация новорожденных осуществляется по системе АВС (разработана в Америке).

Первичная помощь новорожденному

Принцип А

• обеспечить правильное положение ребенка (приспустить голову, подложив под плечевой пояс валик и слегка ее запрокинуть);
• отсосать слизь и околоплодные воды изо рта и носа, иногда из трахеи (при аспирации амниотической жидкостью);
• интубировать трахею и просанировать нижние дыхательные пути.

Принцип В

• провести тактильную стимуляцию – шлепок по пяткам ребенка (если крик отсутствует на протяжении 10 – 15 секунд после появления на свет, новорожденный помещается на реанимационный стол);
• подача кислорода струйно;
• осуществление вспомогательной либо искусственной вентиляции легких (мешок Амбу, кислородная маска или эндотрахеальная трубка).

Принцип С

• проведение непрямого массажа сердца;
• введение лекарств.

Решение вопроса о прекращении реанимационных мероприятий проводится через 15 – 20 минут, если  новорожденный не реагирует на реанимационные действия (отсутствует дыхание и сохраняется устойчивая брадикардия). Прекращение реанимации обусловлено высокой вероятностью поражений мозга.

Введение лекарств

В пупочную вену на фоне искусственной вентиляции легких (маска или эндотрахеальная трубка) вводится кокарбоксилаза, разведенная 10 мл 15%-глюкозой. Также внутривенно вводится 5%-гидрокарбонат натрия  для коррекции метаболического ацидоза, 10%-глюконат кальция и гидрокортизон с целью восстановления тонуса сосудов. Если появилась брадикардия, в пупочную вену вводится 0,1% — сульфат атропина.

Если частота сердечных сокращений меньше 80 в минуту, осуществляется непрямой массаж сердца с обязательным продолжением искусственной вентиляции легких. Через эндотрахеальную трубку вводится 0,01%-адреналин (можно в пупочную вену). Как только ЧСС достигла 80 ударов, массаж сердца прекращается, ИВЛ продолжают до достижения ЧСС 100 ударов и появления самостоятельного дыхания.

Дальнейшее лечение и наблюдение

После оказания первичной реанимационной помощи и восстановления сердечной и дыхательной деятельности новорожденного переводят в палату интенсивной терапии (ПИТ). В ПИТе проводится дальнейшая терапия асфиксии острого периода:

Особый уход и кормление

Ребенка помещают в кувез, где осуществляется постоянный подогрев. Одновременно проводится краниоцеребральная гипотермия – головку новорожденного охлаждают, что предотвращает отек мозга. Кормление детей с легкой и средней степенью асфиксии начинают не ранее, чем через 16 часов, а после тяжелой асфиксии кормление разрешается через сутки. Вскармливают малыша через зонд или бутылочку. Прикладывание к груди зависит от состояния ребенка.

Предупреждение отека мозга

Внутривенно, через пупочный катетер вводятся альбумин, плазма и криоплазма, маннитол. Также назначаются препараты для улучшения кровоснабжения головного мозга (кавинтон, циннаризин, винпоцетин, сермион) и антигипоксанты (витамин Е, аскорбиновая кислота, цитохром С, аевит). Назначаются мочегонные и гемостатические препараты (дицинон, рутин, викасол).

Симптоматическое лечение

Проводится терапия, направленная на предупреждение судорог и гидроцефального синдрома. Назначаются противосудорожные препараты (ГОМК, фенобарбитал, реланиум).

Коррекция нарушений метаболизма

Продолжается внутривенное введение бикарбоната натрия. Проводится инфузионная терапия солевыми растворами (физ. раствор и 10%-глюкоза).

Мониторинг новорожденного

Дважды в сутки ребенка взвешивают, оценивают неврологический и соматический статус и наличие положительной динамики, контролируют поступившую и выделенную жидкость (диурез). На аппаратах регистрируются ЧСС, кровяное давление, частота дыхания, центральное венозное давление. Из лабораторных анализов ежедневно определяются общий анализ крови с гематокритом и тромбоцитами, кислотно-основное состояние и электролиты, биохимию крови (глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина и креатинин). Также оцениваются показатели свертываемости крови и бак. посевы из ротоглотки и прямой кишки. Показано проведение рентгенографии грудной клетки и живота, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной области.

Факторы маточно-плацентарного круга

Но не всегда патологическое состояние матери или плода может стать причиной появления асфиксии. Имеются факторы, появляющиеся во время беременности, в которых не виноваты ни родители малыша, ни врачи.

• раннее отслаивание плаценты;
• быстрое старение плаценты;
• переношенный плод;
• неоднократное обвитие шеи плода пуповиной, ложные и истинные узлы;
• предлежание плаценты;
• беременность, при которой развивается несколько плодов, то есть, многоплодная;
• недостаток/избыток околоплодных вод;
• дискоординация при родах; слабость течения; стремительные роды;
• разрыв матки;
• общий наркоз роженицы;
• кесарево сечение.

Причины асфиксии новорожденных

В момент родов насыщение кислородом крови, поступающей в организм ребенка, понижено, так что испытать недостаток кислорода приходится практически каждому новорожденному. У некоторых младенцев ритмичное дыхание вовремя не начинается и вследствие недостаточного альвеолярного газообмена стабилизация основных постоянных крови задерживается.

По данным разных авторов, асфиксия диагностируется у 5 — 9% младенцев.

Этиология асфиксии

Возникает или внутриутробно при недостаточном поступлении кислорода к плоду, или при рождении в результате расстройства дыхания, т. е. в том и другом случае при остро или под-остро протекающей гипоксии и гиперкапнии. Ведущее значение в развитии гипоксии плода имеют осложнения течения беременности и родов (токсикозы, угроза прерывания, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты и др.), которые обусловлены различными заболеваниями матери, а также воздействием на нее неблагоприятных экзогенных факторов. Так, экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистые, легочные, почечная недостаточность, тяжелая анемия), как правило, сопровождаются гипоксемией беременной и недостаточным поступлением кислорода к плоду.

При вегето-сосудистых дистониях беременных, проявляющихся артериальной гипо- или гипертонией, при стрессовых ситуациях (экзамены, семейные конфликты) нарушается кровоснабжение плода и развивается антенатальная гипоксия. Гормональные дисфункции у матери и предшествующие медицинские аборты, а также острые и хронические инфекционные заболевания приводят к плацентарной недостаточности и неполноценному снабжению плода кислородом. Отрицательными факторами являются и такие, как курение, употребление алкоголя во время беременности, возраст первородящей (моложе 20 и старше 30 лет).

Асфиксия дыхательных путей может возникнуть при пороках развития плода (патология органов дыхания, сердечно-сосудистой и нервной систем), а также вследствие угнетения функции дыхательного центра при медикаментозном обезболивании родов.

Патогенез асфиксии новорожденных

Хроническая и острая гипоксия плода и младенца сопровождается существенными изменениями газового состава крови. Падает парциальное давление кислорода (Р0 ниже 18 — 20 мм рт. ст.), повышается РСОз (более 50 мм рт. ст.) Анаэробный гликолиз приводит к накоплению кислых продуктов и развитию наряду с дыхательным метаболического ацидоза. Значение рН крови ниже 7,2, дефицит оснований составляет более 11 ммоль/л.

Развивается гипогликемия, снижается синтез аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В крови определяется гиперкалиемия, а в эритроцитах — гипокалиемия. В плазме снижается уровень натрия, развивается внутриклеточный отек. Биохимические исследования свидетельствуют о глубоких метаболических сдвигах в тканях. Указанные нарушения могут привести к задержке созревания, прежде всего, мозговых структур, в том числе центров жизненно важных систем (дыхания и кровообращения).

В этих условиях для пострадавшего плода родовой акт может оказаться чрезмерной нагрузкой и вызвать срыв адаптационных механизмов, в результате чего ребенок не может сделать первого вдоха и рождается в состоянии удушья или приступы ее возникают в раннем неонатальном периоде (вторичная асфиксия дыхательных путей).

В ответ на внутриутробную гипоксию у плода учащается сердцебиение, расслабляется сфинктер заднего прохода (околоплодные воды окрашиваются меконием). Происходит раздражение дыхательного центра, и появляются преждевременные дыхательные движения; возможны аспирация околоплодных вод, затруднение первого вдоха и удушье.

Под влиянием гипоксии возникают гемодинамические нарушения, прежде всего, в микроциркуляторном русле. Сосуды утрачивают тонус и переполняются кровью, повышается их проницаемость. Жидкая часть крови выходит в окружающие ткани, развиваются отек и дистрофические изменения в клетках всех органов и систем.

Патоморфология асфиксии новорожденных

У детей, умерших в результате острого удушья, патоморфологические изменения характеризуются диффузным расстройством гемодинамики и аноксией. Выявляются венозное полнокровие всех тканей и органов, отек мозга и мозговых оболочек, а также мелкие диапедезные кровоизлияния. У детей, родившихся с удушьем и проживших 2-3 дня, обнаруживаются дегенеративные изменения в тканях, прежде всего в мозговой ткани. Тяжелое степень приводит к гибели большого числа нервных клеток.