Глава 43. острая ревматическая лихорадка

Этиология и патогенез

Острые формы ревматической лихорадки являются следствием активности стрептококковой инфекции в организме пациента, вследствие которой поражаются внутренние органы и структуры опорно-двигательного аппарата. Основной причиной ревматизма служит агрессия бета-гемолитического стрептококка типа-А. Проявиться нарушение может после перенесения таких заболеваний, как:

• тонзиллит;
• фарингит;
• скарлатина.

Возникает, где есть хронические очаги воспаления.

Вследствие патологии нарушается нормальная работа иммунной системы. Поскольку М-белки клетки стрептококкового микроорганизма по структуре напоминают белок ткани миокарда, подвижных сочленений и внутрисуставных оболочек, то иммунитет начинает атаковать свои же клетки. Вследствие нарушения происходит острая воспалительная реакция. В патогенезе заболевания также выделяют воздействие наследственного фактора.

Симптомы острой ревматической лихорадки

Первые симптомы ОРЛ появляются через 2-2,5 недели после перенесенной болезни, обычно после ангины или пиодермии. У человека ухудшается общее самочувствие, температура тела может повыситься до 38-40 градусов, суставы болят и напухают, кожные покровы краснеют. Пальпация болезненна, как и движение суставами. Обычно поражаются крупные суставы организма (коленные и локтевые), редко — суставы кистей и стоп. Воспаление суставов обычно наблюдается одновременно на двух конечностях.

Боль при этом мигрирующая, то есть может передвигаться из одних суставов в другие. Это проявления артрита, который длится не более 10 дней. Через некоторое время признаки артрита исчезают, чаще у детей, а у взрослых иногда артрит может перерасти в синдром Жакку, характеризующийся деформацией костей рук без нарушения функций суставов. В результате повторных атак, артрит поражает большее количество суставов, переходя в хроническую форму.

Одновременно с симптомами артрита развивается и ревмокардит (поражение сердца). Иногда симптомов не наблюдается, но чаще бывает аритмия, одышка, ноющие боли в сердце и отеки. Даже при легком течении ревмокардита затрагиваются сердечные клапаны, они сморщиваются и теряют свою эластичность. Это приводит к тому, что они либо не открываются полностью или неплотно смыкаются, и формируется клапанный порок.

Обычно ревмокардит наблюдается в молодом возрасте от 15 до 25 лет, и ревматическим пороком сердца в результате страдают почти 25% заболевших, особенно при отсутствии адекватного лечения. Кстати, на долю ОРЛ приходится примерно 80% приобретенных пороков сердца.

У многих наблюдается моносимптомное течение ОРЛ, с преобладанием симптоматики артрита или ревмокардита.

На коже симптомы острой ревматической лихорадки проявляются в виде кольцевидных высыпаний (эритема) и подкожных ревматических узелков. Эти узелки обычно имеют размер зернышка, и располагаются в периартикулярных тканях. Они абсолютно безболезненны, кожные покровы не изменены. Ревматические узелки часто образовываются над костными выступами в области суставов. Встречаются они исключительно у детей. Кольцевидная эритема – это заболевание, характерным симптомом которого является появление на теле розовых пятен диаметром примерно 5 сантиметров. Они спонтанно возникают и исчезают, и локализуются на груди, спине и внутренней поверхности конечностей.

Ревматическое поражение нервной системы, вызванное ОРЛ, чаще всего наблюдается у детей в малом возрасте, в результате чего ребенок ставится капризным, он быстро утомляется, изменяется почерк, походка. Малая хорея часто наблюдается у девочек через 1,5-2 месяца после стрептококковой инфекции. Хорея представляет собой непроизвольные подергивания конечностей и мускулатуры, которые исчезают во время сна.

У подростков, перенесших ангину, часто острая ревматическая лихорадка начинается постепенно, температура поднимается до субфебрильной, беспокоят боли в крупных суставах и умеренные признаки кардита. Рецидивы ОРЛ связаны с перенесенной стрептококковой инфекций, и обычно проявляются как ревмокардит.

Причиной возникновения острой ревматической лихорадки является бета-гемолитический стрептококк группы А, который поражает ослабленный организм. Именно после того, как человек переболел ангиной, скарлатиной или тонзиллитом, вызванной стрептококками, у него начинается ОРЛ

Обратите внимание, что острая ревматическая лихорадка — это заболевание неинфекционной природы, т.к. стрептококки не поражают суставы

Просто в результате инфицирования нарушается нормальная работа иммунной системы. Исследования доказывают, что некоторые белки стрептококка имеют много схожего с белками суставов, в результате чего иммунитет, «отвечая» на стрептококковый вызов, начинает атаковать собственные ткани, развивается воспаление.

Велик шанс получить острую ревматическую лихорадку у тех, чьи родственники страдают ревматизмом. Заболеванию подвержены дети от 7 до 16 лет, взрослые болеют гораздо реже. Кроме того, шанс инфицирования стрептококком повышается в плохих условиях жизни, при недостаточном питании и регулярном недоедании.

Каковы последствия заболевания и осложнения

При своевременной диагностике и адекватной терапии, прогноз обычно положительный, но у некоторых больных могут возникнуть серьезные осложнения:

• развитие хронической формы болезни, порока сердца, атрофии митрального клапана;
• у детей в 10% случаев возникает пролапс или стеноз, сердечная недостаточность;
• аритмия, тахикардия;
• риск развития эндокардита.

Смертельный исход случается крайне редко, но последствия могут быть серьезными.

Влияние на иммунитет

Иммунная система состоит из комплекса тканей, сосудов, органов человека, которые обеспечивают способность организма сопротивляться болезням благодаря выделяемым иммунным клеткам.

В результате высокой токсичности бета — гемолитического стрептококка А группы образуются специфические антитела, разрушающие иммунные клетки организма и поражающие не только соединительные ткани, но и нейроны. Таким образом, во всем организме в разных органах развивается воспаление, а пораженные иммунные клетки начинают уничтожать не враждебных агентов, а свои собственные. В результате поражения развивается некроз, и начинается разрастание соединительных тканей, образуя рубцы и вызывая необратимые процессы, нарушающие функцию органа.

Прогноз

Прогноз большей частью зависит от тяжести первоначального кардита. У пациентов с тяжелым кардитом во время первого эпизода может сформироваться порок сердца, который часто ухудшается возвратными эпизодами ревматической лихорадки, являющимися характерными для таких пациентов. Шумы в конце концов исчезают примерно у /₂ пациентов, у которых ОРЛ проявлялась легким кардитом без значительного расширения границ сердца или декомпенсации. Риск возвратного воспаления промежуточный, между низким риском у пациентов без кардита и высоким риском при наличии тяжелого кардита в анамнезе.

Если терапевтического эффекта не удалось достигнуть через 4 дня лечения, что иногда отмечается при наличии тяжелого кардита или артрита, следует отказаться от НПВП и назначить глюкокортикоиды.

Преднизолон по 0,25—1 мг/кг внутрь 2 раза в день  рекомендуется вплоть до 60 дней. Если через 2 дня подавить воспаление не удалось, может быть назначена пульс-терапия метилпредни-золона сукцинатом. Перорально глюкокортикоиды принимаются до того, пока СОЭ не будет оставаться нормальным в течение недели и более, а затем постепенно доза снижается со скоростью 5 мг каждые 2 дня. Для предотвращения увеличения активности воспаления при снижении дозы глюкокортикоидов параллельно назначают НПВП с тем, чтобы курс лечения ими продолжался еще 2 недели после полной отмены глюкокортикоидов. Лабораторные показатели используются для того, чтобы контролировать активность заболевания и ответ на лечение. Маркеры воспаления, такие как СОЭ и СРВ, являются лучшими индикаторами терапевтического ответа.

Возвратные эпизоды воспалительного процесса в сердце  могут стихнуть спонтанно, однако следует возобновить лечение НПВП или глюкокортикоидами при сердечной недостаточности, которую не удается контролировать кардиотоническими препаратами. У пациентов с длительными возвратными эпизодами кардита также может быть эффективна иммуносупрес-сивная терапия. Хотя НПВП и глюкокортикоиды эффективны при острых эпизодах, они не предотвращают или не уменьшают отдаленное поражение клапанов.

Несмотря на то что постстрептококковый воспалительный процесс хорошо развит к тому времени, когда диагностируют ОРЛ, назначается антибактериальная терапия для того, чтобы уничтожить любые оставшиеся микроорганизмы и предотвратить реинфекцию. Соответствующие схемы лечения острой инфекции описаны в главе «Стрептококковые и эн-терококковые инфекции» на стр. 1128.

Антистрептококковая профилактика должна проводиться непрерывно после начального эпизода ОРЛ, чтобы предотвратить возвратные эпизоды. Антибиотики, принимаемые внутрь, столь же эффективны, как при парентеральном введении, и обычно рекомендуются пероральные формы антибиотиков, потому что инъекции болезненны и требуют посещений клиники и наблюдения для выявления постинъекционных реакций. Оптимальная продолжительность антистрептококковой профилактики точно неизвестна. Дети без кардита должны получать профилактику в течение 5 лет или до возраста 21 год. Несмотря на то что клинический опыт по вторичной профилактике поражения сердца очень разноречив, представляется обоснованным назначить антистрептококковую профилактику на 1 год и затем повторить эхокардиогра-фию. Если поражение сердца выявляется на ЭхоКГ, показана длительная профилактика.

Американская педиатрическая академия рекомендует, чтобы детям с кардитом без признаков резидуально-го поражения сердца проводили профилактику в течение 10 лет. Дети с кардитом и признаками резидуального поражения сердца должны получать профилактику в течение более 10 лет; многие эксперты рекомендуют, чтобы такие пациенты продолжали профилактику всю жизнь. Некоторые эксперты полагают, что профилактика должна быть пожизненной у всех пациентов с хореей и должна продолжаться у всех пациентов, которые имеют тесный контакт с маленькими детьми, вследствие их высокого СГА-носительства.

У пациентов с известным или подозреваемым ревматическим поражением клапанов, которые перестали профилактически принимать антибактериальные препараты, должна предприниматься кратковременная профилактика бактериального эндокардита при стоматологических или иных хирургических процедурах в полости рта, которые могут вызвать десневое кровотечение, операциях на верхних дыхательных путях и операциях или инструментальном исследовании мочеполовой системы или желудочно-киной продукции гормонов щитовидной железы), трансплацентарного поступления антител от матери или трансплацентарного поступления зобогенных веществ. Некоторые причины являются наследственными.

Лечение острой ревматической лихорадки

Цель лечебных мероприятий заключается в следующем:

• устранить причину заболевания;
• нормализовать обменные процессы в организме и стабилизировать работу поврежденных органов, а также значительно повысить иммунитет;
• повлиять на состояние больного, устранив симптоматику.

В основном больные подлежат госпитализации, особенно дети. Им необходим строгий постельный режим в течение 21 дня и диетический рацион питания. В зависимости от состояния пациента врач назначает медикаментозное лечение и физиотерапию. В тяжелых случаях может потребоваться оперативное вмешательство.

Медикаментозное

В отношении стрептококковой инфекции применяют только антибиотики. Это могут быть препараты пенициллинового ряда, а при индивидуальной непереносимости их заменяют на макролиды или линкозамиды.

Первые 10 дней антибиотики используют в качестве инъекций, а затем назначают таблетки.

Если диагностирован кардит, применяется гормональная терапия с использованием глюкокортикостероидов. Это делается под строгим контролем врача.

Для симптоматического лечения используют следующие препараты:

• Диклофенак – для устранения болей и воспаления в суставах, курс лечения может продолжаться до 2 месяцев;
• Дигоксин – в качестве стимулятора для нормализации работы миокарда;
• Аспаркам – при дистрофических изменениях в сердце;
• Лазикс – как мочегонное средство при отечности тканей;
• Иммуностимуляторы для улучшения защитных реакций организма.

Продолжительность лечения и дозировки определяет врач. Это зависит от состояния и возраста больного.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение проводится только в случае тяжелого порока сердца. Тогда лечащий врач принимает решение о необходимости хирургического лечения. Больному могут провести пластику или протезирование сердечных клапанов.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры проводятся параллельно с основным лечением:

• парафиновые и грязевые аппликации;
• прогревание УВЧ;
• лечение инфракрасными лучами;
• радоновые и кислородные ванны.

На этапе выздоровления назначается курс лечебного массажа, который должен проводиться специалистом.

Осложнения острой ревматической лихорадки

Ревматическая лихорадка может иметь благоприятный исход, и больной выздоравливает, если диагностирование было проведено быстро, а лечение было своевременным и грамотным. Возможные осложнения, которые угрожают заболевшим ОРЛ:

• переход ОРЛ в хроническую форму ревматической болезни сердца (ХРБС), формирование порока миокарда, недостаточность функции митрального клапана, деформация, атрофия клапанных створок с существенным нарушением их функции или без него;
• пролапс (у каждого десятого заболевшего ребенка) или стеноз (сужение просвета предсердно-желудочкового отверстия) митрального клапана, недостаточность функции клапана аорты;
• нарушение ритма сокращений сердца с развитием хронической аритмии, тахикардии;
• повышение вероятности возникновения эндокардита (воспаления внутренней оболочки миокарда при проникновении вредоносных микробов в общий кровоток, и далее — на поврежденные клапаны).

Лечение

Проводят этапное лечение. В острую фазу терапию осуществляют в условиях стационара, затем больного долечивают в местном кардиологическом санатории с последующим диспан­серным наблюдением в кардиоревматологическом кабинете поли­клиники.

Этиопатогенетической терапией являются антибиотики пени-циллинового ряда курсом 7—14 сут с последующим назначением бициллина-5 (экстенциллина); НПВС (диклофенак, ибупрофен). В тяжелых случаях назначают системные стероиды (преднизолон) или препараты хинолинового ряда (делагил, плаквенил.). В комп­лексной терапии при наличии сердечной недостаточности назна­чают сердечные гликозиды, а также витамины, препараты, улучша­ющие обменные процессы в сердечной мышце.

Прогноз. При ОРЛ прогноз зависит от своевременного назна­чения специфической терапии. В настоящее время кардит у боль­шинства детей заканчивается выздоровлением. Исходом кардита могут быть сформировавшийся кардиосклероз, пролапсы клапа­нов. При повторных эпизодах ОРЛ, как правило, формируются клапанные пороки сердца с развитием сердечной недостаточности. Впоследствии это приводит к инвалидизации, а при отсутствии хи­рургической коррекции порока — к летальному исходу.

Профилактика. Первичная профилактика ОРЛ является неспе­цифической. Она включает закаливание, соблюдение санитарно-гигиенических норм (проветривание, борьба со скученностью в детских коллективах), раннее выявление и лечение стрептококко­вой инфекции, рациональную антибактериальную терапию забо-

Новые материалы

• Дерматомиозит — 27/09/2011 15:35
• Системная красная волчанка — 27/09/2011 15:30
• Ювенильный ревматоидный артрит — 27/09/2011 15:26

Старые материалы

• Хроническая почечная недостаточность — 27/09/2011 14:54
• Острая почечная недостаточность — 27/09/2011 14:46
• Энурез — 26/09/2011 17:26

Симптомы ревматизма

В типичных случаях первая атака ревматической лихорадки начинается через 2-3 недели  после перенесенной стрептоккоковой инфекции. Внезапно или постепенно, на фоне общего недомогания, повышается температура тела до 37 градусов, температура быстро нарастает до 38-39 градусов. Подъемы температуры при ревматизме сопровождается ознобами, потливостью. Появляются признаки полиартритов (воспаления суставов): отечность, покраснение суставов, боль в покое и при движении.  Ревматизм поражает крупные суставы (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые). Для ревматического полиартрита характерно: симметричность (одновременно поражаются оба коленных или оба голеностопных суставов), последовательность и летучесть поражения (воспаление быстро переходит с одного сустава на другой). Полная обратимость воспаления суставов, восстановление функции суставов в течение 2 дней после приема НПВП (аспирин).

Повышение температуры при ревматизме держится 2-5 дней и нормализуется, когда затихает артрит. Иногда в начале заболевания на коже туловища и конечностей появляются нестойкие высыпания. Они имеют вид колец розового цвета – кольцевидная эритема. Высыпания появляются и исчезают, не оставляя следов. Характерный, для ревматизма, но крайне редкий симптом (до 3% случаев) – подкожные ревматические узелки. Они имеют размер от зерна до горошины, плотные безболезненные, локализуются на пораженных суставах, затылке.

Основное проявление ревматизма – поражение сердца – кардит, от тяжести течения которого зависит исход ревматической лихорадки. Появляются длительные колющие, ноющие боли в области сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, приступы сердцебиения, нарушения в работе сердца. Исходом кардита в 25% случаев является формирование порока сердца.

Ревматическая хорея – проявление поражения нервной системы. Появляются хаотические непроизвольные подергивания конечностей и мимической мускулатуры, гримасничанье, невнятность речи, нарушение почерка, невозможность удержать ложку и вилку при еде. Симптомы полностью исчезают во сне. Хорея при ревматизме продолжается 2 – 3 месяца.

Продолжительность ревматической лихорадки составляет в среднем 6-12 недель. Это срок, за который острый воспалительный процесс проходит все стадии. Ревматическая лихорадка, длящаяся свыше 6 месяцев, рассматривается как затяжное течение. Новый эпизод ревматизма чаще возникает в первые 5 лет после первой атаки, и с течением времени вероятность его снижается. Появление новых атак зависит от возникновения повторных стрептоккоковых инфекций.

Лечение ревматизма у детей

Лечение ревматизма проводится в 3 этапа:

1-й этап – стационарное лечение (в течение 4–6 недель).

2-й этап – санаторно-курортное лечение.

3-й этап – диспансерное наблюдение.

I этап

Активная фаза ревматизма требует соблюдения постельного режима с постепенным расширением двигательной активности ребенка. Срок соблюдения постельного режима определяет врач в зависимости от степени активности процесса. При II–III ст. активности назначается на 1–2 недели строгий постельный режим, затем на 2–3 недели постельный режим с разрешением участия в играх в кровати и пассивные движения, дыхательная гимнастика. И только спустя полтора месяца разрешен щадящий режим: возможность пользоваться туалетом, столовой; расширяется и лечебная физкультура.

Лечение должно быть комплексным. Медикаментозное лечение включает: антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, противоаллергические средства, иммуносупрессивные препараты, при необходимости – сердечные средства, мочегонные и другие медикаменты.

В качестве антибактериальных препаратов применяются антибиотики пенициллинового ряда в возрастных дозах в течение 2 недель. В случае выделения стрептококка антибиотики назначаются в зависимости от чувствительности к ним возбудителя. Из нестероидных противовоспалительных средств применяются ацетилсалициловая кислота, Вольтарен, Индометацин, Амидопирин, Бутадион  и прочие препараты пиразолонового ряда.

При непрерывно рецидивирующем процессе применяются препараты хинолинового ряда (Плаквенил, Делагил).  В случае тяжелого течения процесса применяют кортикостероидные препараты – дозировку и длительность курса определяет врач.

Длительность лечения в стационаре – в среднем 1,5 месяца. При непрерывно рецидивирующем ревматизме лечение может быть более длительным. Применяются также физиотерапевтические методы лечения, лечебная физкультура.  Выписка проводится при выраженной положительной динамике процесса и лабораторных показателях, свидетельствующих о снижении активности процесса.

II этап

На любом этапе лечения важная роль принадлежит рациональному, сбалансированному, богатому витаминами и микроэлементами питанию.

Реабилитация детей  (2-й этап) проводится за 2–3 месяца в условиях местного санатория. На этом этапе проводится и долечивание: лечебные средства применяются в половинной дозе. Используется лечебная гимнастика, аэрация, полноценное питание, витаминотерапия.

III этап

Диспансерное наблюдение проводится с целью выявления проявлений активации процесса, проведения круглогодичной профилактики рецидива. Используются антибиотики пролонгированного действия (бициллин-5). Проводится также санация очагов хронической инфекции и определяется возможность учебы (для школьников).

Комплексное лечение детей при ревматизме может растянуться на несколько лет с учетом поддерживающего лечения (профилактическое назначение пролонгированного антибиотика весной и осенью).

Диета

Страдающие ревматизмом дети должны соблюдать определенную диету. Пища должна легко усваиваться, содержать достаточное количество белков, витаминов (особенно рутин, витамин С и группы В) и солей калия. В рацион обязательно надо включать фрукты и овощи. Утром можно рекомендовать пить натощак с горячей водой сок 1 лимона.

Трудноперевариваемые и богатые экстрактивными веществами продукты следует исключить. При недостаточности кровообращения необходимо контролировать количество поваренной соли (не более 5 г в сутки) и жидкости. В случае II–III степени недостаточности кровообращения врач может рекомендовать проведение разгрузочных дней.

Количество углеводов (выпечка, сладости, шоколад) следует ограничить, учитывая их аллергизирующее действие на организм. Рекомендуется дробный прием пищи небольшими порциями. В каждом конкретном случае желательно обсудить рацион ребенка с врачом.

Фитотерапия 

Лечение травами при ревматизме используется с древних времен. Но в наше время фитотерапия может применяться лишь как дополнение к медикаментозному лечению и только по согласованию с врачом. Для лечения ревматизма используют кору ивы, собранную ранней весной, цветки лабазника, корень мыльника, цветы черной бузины, цветы адониса весеннего, травы лесной земляники, вереска, сабельника, березовые почки  и многие другие растения. Используются отвары и настои растений, ванны с травами. Рецептов сборов очень много. Но применять их в лечении ребенка можно только по разрешению врача.

Трансплацентарное поступление материнских антител

У женщин с аутоиммунными поражениями щитовидной железы отмечается образование антител, которые могут проходить через плаценту. В зависимости от заболевания эти антитела могут либо блокировать рецепторы ТТГ, приводя к развитию гипотиреоза, либо стимулировать их, приводя к развитию гипертиреоза. Как правило, у ребенка эти нарушения спонтанно исчезают в течение 3—6 месяцев.

Трансплацентарное поступление зобогенных веществ. Зобогенные вещества, такие как амиодарон или тиреос-татические препараты, могут проходить через плаценту, иногда приводя к развитию гипотиреоза и редко зоба.

Ревматическая лихорадка – диагностика

Диагностика первого эпизода ОРЛ основывается на модифицированных критериях Джонса ; требуется наличие 2 основных критериев или 1 основного и 2 малых критериев у ребенка с подтвержденной предшествующей СГА-инфекцией. Критерии Джонса не должны использоваться для диагностики рецидива.

Предшествующую стрептококковую инфекцию можно предположить при наличии в анамнезе недавно перенесенного фарингита и подтвердить положительным мазком на флору из зева, увеличением антистрептолизина О  или положительным экспресс-тестом на антиген СГА. Недавно перенесенная скарлатина позволяет с высокой долей уверенности предположить ОРЛ. Мазки на флору из зева и положительный экспресс-тест на антиген СГА часто отрицательны в дебюте ОРЛ, в то время как титры АСЛО и других антител обычно очень высокие. Только у 80 % детей с предшествующей инфекцией уровень АСЛО значительно повышен; в таких случаях следует определить уровень антител кДНКазе В.

Пункция сустава может потребоваться для исключения других причин, например инфекции. Синовиальная жидкость обычно мутная и желтая, с повышенным количеством лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов; посевы синовиальной жидкости стерильны. Уровень комплемента обычно нормальный или слегка снижен в сравнении с его снижением при других воспалительных артритах.

ЭКГ и ЭхоКГ проводят при диагностике. Нормальный уровень кардиального тро-понина I у детей исключает выраженное поражение миокарда. Нарушения на ЭКГ, такие как удлинение PR, не коррелируют с другими признаками кардита. Только у 35 % детей с ОРЛ отмечается удлинение интервала PR. Другие нарушения на ЭКГ могут быть следствием перикардита, увеличения желудочков или предсердий или аритмий. ЭхоКГ может выявить признаки кардита у многих пациентов. Рентгенография грудной клетки рутинно не проводится, однако может выявить кардиоме-галию, частое проявление кардита при ОРЛ. Биопсия подкожного узелка может помочь ранней диагностике, особенно при отсутствии других основных проявлений. Ревмокардит следует дифференцировать от врожденных пороков сердца и фиброэластоза; ЭхоКГ или коронарная ангиография могут применяться для верификации диагноза в сложных случаях перманентное поражение сердца. У пациентов, у которых не было кардита, значительно реже развиваются возвратные эпизоды ОРЛ и практически никогда не развивается кардит при возвратном эпизоде ОРЛ. Хорея Сиденхама обычно длится несколько месяцев и полностью исчезает у большинства пациентов, однако примерно у /₃ пациентов отмечаются возвратные эпизоды. Все остальные проявления стихают, не вызывая необратимых изменений.

Куда обратиться:

Медицинские учреждения: Москва. Санкт-Петербург. Красногорск. Ступино. Щелково. Отрадное. Пушкино. Железнодорожный. Сергиев Посад. Барнаул. Казань. Новосибирск. Волгоград. Иркутск. Калуга. Краснодар. Владимир. Калининград. Мурманск. Туапсе. Мытищи. Троицк. Пермь. Уфа. Обнинск. Балашиха. Выборг. Нижний Новгород. Арзамас. Архангельск. Ростов-на-Дону. Таганрог. Астрахань. Ейск. Батайск. Новочеркасск. Каменск-Шахтинский. Екатеринбург. Нижний Тагил. Березники. Киров. Самара. Саратов. Тюмень. Ярославль. Фролово. Волжский. Челябинск. Истра. Ижевск. Южноуральск. Воронеж.

Большие критерии

(кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема,подкожные ревматические узелки.)

Ревматический кардит (ревмокардит) — наиболее важный признак ревматической лихорадки, определяет неблагоприятное течение заболевания. Воспалительные
изменения в сердце при ревматической лихорадке поражают все слои его стенки с развитием эндокардита (вальвулита), миокардита, перикардита. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно митрального, реже — аортального, клапана.
В настоящее время выделяют международные клинические критерии кардита:
• Стойкая тахикардия (не соответствующая температуре и общему состоянию);
• Органический шум (шумы) ранее не выслушиваемый, или динамика ранее существующих шумов (вальвулит): а) связанный с 1 тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) диастолический шум в этой же области (митральный стеноз); в) диастолический шум во 2 межреберье справа (аортальная регургитация).
• Застойная сердечная недостаточность у молодых лиц;
• Шум трения перикарда или признаки выпота в полость перикарда.Ревматический полиартрит наблюдается у 75 % пациентов при первой атаке.
Характеризуется:
— поражением крупных суставов,
— симметричностью их поражения,
— летучим характером болей,
— интенсивной болезненностью,
— полным исчезновением воспалительных изменений без всяческих последствий,
— ярко выраженными признаками воспаления в области сустава (покраснение, отёк, болезненность, нарушение функции, кожная гипертермия),
— высокой эффективностью приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.Ревматическая хорея — важнейшее неврологическое расстройство, проявляющееся резкими, неуправляемыми, неритмичными, непроизвольными движениями больших мышечных групп, мышечной слабостью и эмоциональным расстройством.
Хорея наблюдается, как правило, в детском возрасте.Кольцевидная эритема наблюдается у 4-17 % больных детей на высоте ревматической атаки. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей.Подкожные узелки — безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов.

Профилактика Острой ревматической лихорадки (ревматизма):

Профилактика ревматизма включает активную санацию очагов хронической инфекции и энергичное лечение острых заболеваний, вызванных стрептококком. В частности, рекомендуется лечение всех больных ангиной инъекциями пенициллина по 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны при уже развившемся ревматизме. Если у больного в неактивной фазе болезни появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то, помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать одно из противоревматических средств : ацетилсалициловую кислоту по 2 — 3 г, индометацин по 75 мг и т. п.

В соответствии с методическими рекомендациями МЗ СССР больным, перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1 по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. После первичного ревмокардита с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика рекомендуется на срок до 5 лет.